INSTRUMEN PENILAIAN KLINIK PRATAMA SEHAT

KEMENTERIAN, LEMBAGA DAN BUMN TAHUN 2019

No. Data Umum

1 Nama Klinik :
2 Alamat : No. Tlp

3 Rawat Inap : Ya/ Tidak

Jika Ya :
Jumlah TT

4 Pelayanan kesehatan dengan kekhususan :

5 Puskesmas yang membina :
6 Penanggung Jawab :
SIP : Ada/ Tidak ada
STR : Ada/ Tidak ada

7 Waktu pelayanan : Pkl …………………………… s/d …………………..(…………) jam

8 Pengelola : 1 Pemerintah
a. Pusat
b. Pemda

2 Swasta
a. Perseorangan
b. BUMN/ BUMD/ Perusahaan
c. Yayasan
d. LSM/ NGO

9 Kerjasama (MoU) dengan BPJS Kesehatan : Ya/ Tidak

Jika Ya :
a. Tanggal/ Bulan/ Tahun MoU ………………
Berlaku hingga ………………
b. Jumlah peserta : …………… orang
c. Besaran kapitasi yang diterima @ peserta

10 Akreditasi : Ya/ Tidak

Jika Ya :
Status akreditasi ………………

11 10 Penyakit terbanyak :
1 ………………
2 ………………
3 ………………
4 ………………
5 ………………
6 ………………
7 ………………
8 ………………
9 ………………
10 ………………
12 Alasan rujukan terbanyak :
1 ………………
2 ………………
3 ………………
4 ………………
5 ………………
6 ………………
7 ………………
8 ………………
9 ………………
No. Data Umum
10 ………………
No. Keterangan
I IZIN ada/tidak
II LOKASI beri tanda √
1 Perkotaan
2 Perdesaan
3 Terpencil/ Sangat Terpencil
III BANGUNAN beri tanda √
1 Permanen
a. Berdiri sendiri
b. Apartemen
c. Rumah Toko (Ruko)
d. Rumah Susun (Rusun)
2 Non permanen

A. Ruangan

Ada, ruang
bergabung Keterangan
Ada ruang dgn ruang (Jumlah,
tersendiri yg lain Tidak ada kondisi)
10 5 0
1 R. Pendaftaran/ R. Tunggu
2 R. Konsultasi
3 R. Administrasi
4 R. Obat dan Bahan Habis Pakai
(bagi Klinik yang memiliki layanan
farmasi)
5 R. Tindakan
6 Ruang ASI
7 Kamar mandi/ WC
8 Ruang lainnya
a.
b.
c.

Untuk KLINIK RAWAT INAP

9 R. Rawat Inap
10 R. Farmasi
11 R. Laboratorium
12 R. Dapur
B. Prasarana
Ada, tidak
Ada, berfungsi
berfungsi baik Tidak ada
10 5 0 Keterangan
1 Instalasi sanitasi
2 Instalasi listrik
3 Pencegahan dan
penanggulangan kebakaran
4 Ambulans (untuk Rawat Inap)
5 Sistem gas medis
6 Sistem tata udara
7 Sistem pencahayaan
8 Prasarana lainnya
a.
 b.
c.

IV SUMBER DAYA MANUSIA

Ada, Surat Ada, Surat
Izin ( + ) Izin ( -) Tidak ada Keterangan
10 5 0

A. Kesehatan
Terdiri dari 2
orang dokter atau
1 Dokter umum 1 orng Dr dan 1
2 Dokter gigi orng Drg
3 Bidan
4 Perawat
5 Analis
6 Apoteker
7 Asisten Apoteker

B. Non Kesehatan
1 Administrasi
2 Satpam
3 Pekarya
V Dokumen
Ada Tidak Ada Keterangan
10 0
A. Form
1 Kartu pasien
2 Rekam medis
3 Informed consent
4 Rujukan
5 Pemeriksaan laboratorium

B. SOP

1 Pendaftaran
2 Pelayanan klinis (sesuai dengan
jumlah penyakit yang dapat
ditangani)
3 Pelayanan farmasi
4 Pelayanan laboratorium

VI Pelayanan Home Care Keterangan

VII Laboratorium
Ada Tidak ada
10 0 Keterangan

A. Pemeriksaan darah
 B. Pemeriksaan urin

C. Lain-lain (sebutkan)

VIII Pelayanan Farmasi (obat-obatan)

Tidak ada
Ada daftar daftar Keterangan
obat2an obat2an
Jika ada, daftar obat2an
10 0 disertakan

IX Alat kesehatan Ada daftar Tidak ada Keterangan

alkes daftar alkes Jika ada, daftar alkes
10 0 disertakan

X Sistem pengelolaan limbah Keterangan

Ada Tidak ada Jika ada surat perjanjian
10 0 MoU, disertakan

XI 10 Penyakit terbanyak :
Ada, tdk
Ada, rutin rutin setiap Keterangan
setiap bulan bulan Tidak ada
10 5 0

daftar 10
penyakit
terbanyak
Pembinaan dari Puskesmas yang ……………… Ada, tdk disertakan
mempunyai wilayah kerja tempat klinik Ada, rutin rutin setiap
XII berada setiap bulan bulan Tidak ada
10 5 0 Keterangan

………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………

………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………