FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Status
Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pejagoan, kebumen
HPMT : 16 Desember 2015
HPL : 23 September 2016
UK : 10 minggu + 1 hari
Tanggal MRS : 25 Februari 2019
No. RM : 007171
II. KELUHAN UTAMA
Ny. L mengatakan bahwa ia mengalami perdarahan dari
jalan lahir
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien Ny. L dibawa ke rumah sakit pada tanggal 25 Februari 2019 pukul
10.00 WIB. Pasien datang kiriman dari bidan dengan keterangan keluar
perdarahan dari jalan lahir. Saat ini pasien mengalami G4 P3 A0. Pasien merasa
hamil 2 bulan lebih, mengeluhkan adanya perdarahan dari jalan lahir.
Perdarahan disertai gumpalan-gumpalan seperti daging dalam jumlah cukup
banyak. Teraba jaringan saat pemeriksaan dalam. Nyeri perut disangkal, keluarga
pasien mengatakan kondisi Ny. L lemas dan tampak cemas. Di UGD telah
dilakukan pemeriksaan darah dan USG ditemukan hasil tampak uterus
membesar tampak massa amorf intrauterine, kesan menyokong gambaran
sisa hasil konsepsi. Hasil TTV : N : 88x/ menit , TD : 90/60 mmHg, S :
36,5 ᵒC, RR : 18x/menit. Telah dilakukan pemasangan infus RL 500 ml 50
tpm, serta dilakukan transfusi darah 1 labu. Setelah diberikan penangan
pertama pasien dipindahkan ke ruang rawat inap Mawar no. 17 pada pukul
12.30 WIB.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami : Ny. L tidak memiliki
penyakit di masa lalu
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan : -
C. Pernah dirawat/ di operasi : -
D. Lama dirawat : -
E. Alergi : Ny. L tidak memiliki
riwayat alergi
F. Imunisasi : Ny. L mengatakan
bahwa dia tidak
menigingat riwayat
imunisasinya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orangtua
Ny. L tidak memiliki riwayat penyakit menular dan
juga penyakit keturunan.
B. Saudara Kandung
Saudara Ny. L juga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular maupun keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Nenek Ny. L sudah meninggal
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab neneknya meninggal karena
faktor usia.
VI. RIWAYAT OBSTETRIK

G:4 P:3 A:0 HPHT : 16 Desember 2015

Anak ke- Jenis Tempat BB Lahir PB Lahir

persalinan persalinan/penolong
1 Spontan BPM / Bidan 3100 gr 45 cm

2 Spontan BPM / Bidan 3100 gr 47 cm

3 Hamil sekarang
VII. RIWAYAT Ante Natal Care (ANC)
Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.
VIII.RIWAYAT HAID
1. Menarche : 13 tahun
2. Lama menstruasi : 6 hari
3. Siklus menstruasi : 28 hari
IX. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Menggunakan KB IUD selama 8 tahun, sejak tahun 2005
X. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi klien tentang penyakit
Klien mengatakan bahwa keadaan yang dialami nya yaitu
perdarahan dari jalan lahir sangat membuatnya lemas dan cemas.
B. Konsep diri
1. Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
2. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin perdarahan dari jalan lahir yang ia
alami segera sembuh dan berakhir, agar bisa melakukan aktivitas
dan tidak cemas.
3. Harga diri :
Klien mengatakan diperhatikan oleh suami dan juga ibu
mertuanya
4. Peran diri :
Klien berperan sebagai istri
5. Identitas diri :
Selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh suami
dan mertuanya.
C. Keadaan emosi
Klien kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien
adalah suami dan orangtua serta mertua
2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluaga
baik.
3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan orang lain yaitu
 yaitu tetangga cukup baik.
4. Hambatan dalan berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
 E. Spritual
1. Nilai dan keyakinan
2. Kegiatan ibadah
: Klien beragama islam dan dalam
kehidupan sehari-hari klien
melakukan aktivitas sesuai dengan
ajaran agama dan keyakinannya.
: Klien melakukan ibadah sesuai
ajaran dan keyakinannya dengan
melaksanakan sholat 5 kali
sehari semalam.

XI. STATUS MENTAL

1. Tingkat kesadaran : Compos Metis
2. Penampilan : Kurang rapi
3. Pembicaraan : Lambat
4. Alam Perasaan : Cemas
5. Afek : Stabil
6. Interaksi selama wawancara : Mudah tersinggung
7. Memori : Gangguan daya ingat saat
ini.
XII.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Metis
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,5 oC
2. Tekanan darah : 90/60 mmHg
3. Nadi : 88/x menit
4. Pernafasan : 18x/menit
5. TB : 155 cm
6. BB : 59 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan rambut
1. Bentuk : Mesocephal
2. Ubun-ubun : Tepat di tengah tidak ada
benjolan
3. Kulit kepala : Bersih dan sedikit berbau
b. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata dan
keadaan rambut bersih
2. Bau : Rambut sedikit berbau
3. Warna kulit : Kuning langsat
c. Wajah
1. Warna kulit : Kuning langsat
2. Struktur wajah : Simetris dan oval
d. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris
2. Palpebra : Merah muda dan lembab
3. Konjungtiva dan sclera : Merah muda dan sclera
putih
4. Pupil : Isokor
5. Cornea dan iris : Bening
6. Visus : Ketajaman penglihatan baik
7. Tekanan bola mata : Baik
e. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris
dan posisi septum nasi
di tengah.
2. Lubang hidung : Normal, bersih dan
tidak ada sumbatan
 3. Cuping hidung
f. Telinga
1. Bentuk telinga
2. Ukuran telinga
3. Lubang telinga
4. Ketajaman pendengaran
g. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir
2. Keadaan gusi dan gigi
3. Keadaan lidah
4. Orofaring
h. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan
2. Kehangatan
3. Warna
4. Turgor
5. Kelembaban
6. Kelainan pada kulit
i. Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk
2. Warna payudara dan areola
3. Kondisi payudara dan puting
4. Aksila dan clavicula
: Tidak ada gerakan
cuping hidung
pada saat bernafas.
: Simetris dan tidak ada secret
: Simetris kiri dan kanan
: Lubang telinga paten dan
bersih
: Baik
: Kering,
: Tampak kotor, dan berbau
: Tampak Kotor
: Pita suara baik
: Kulit tampak bersih
: Akral dingin
: Kuning langsat
: >2 detik
: Kelembaban kering
: Tidak ada kelainan pada
kulit
: Simetris keduanya
: hiperpigmentasi (+)
: Bersih dan menonjol
: Simetris
 j. Periksaan muskuloskeletal / akstremitas
(kesimetrisan, kekuatan otot, edema )
Otot simetris dan lemah, terdapat edema
k. Fungsi motorik
Klien mengalami keterbatasan fisik karena kondisi
perdarahan, dan lemah
l. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
dingin, getaran)
Klien dapat merasakan semuanya
m. Pemeriksaan Dalam
1. Inspekulo : vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio utuh, OUE terbuka, darah (+) dari
OUE, discharge (-)
2. VT : vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio lunak, OUE terbuka, cavum uteri
sebesar telur bebek, darah (+), discharge (-)
XIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari : Klien tidak nafsu makan, klien
biasanya makan cemilan, dan hanya
menurut selera nya saja. Porsi
makan klien juga tidak habis.
2. Nafsu/selera makan : Tidak ada nafsu makan, seleranya
hanya minum jus dan cemilan apa
yang ia inginkan. Dan porsi makan
pun tak habis.
3. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
4. Alergi : Klien tidak alergi terhadap cuaca
5. Mual dan muntah : 2x/hari
6. Waktu pemberian makan : Menurut selera klien
7. Jumlah dan jenis makan : Seberapa yang habis oleh klien
8. Waktu pemberian cairan/minum : Ketika merasa haus
9. Masalah makan dan minum ( kesulitan menelan, mengunyah ) :Klien
tidak ada masalah dalam menelan dan mengunyah.
 B. Perawatan diri / Personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : Bersih
2. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut tampak bersih
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan juga tangan
tampak bersih

C. Pola kegiatan/aktivitas
1. Aktivitas klien dibantu oleh suami dan juga mertuanya,
kebutuhan aktivitas untuk mandi, makan dan juga eliminasi juga
dibantu oleh keluarganya.
2. Aktivitas untuk beribadah dilakukan klien ketika ia
merasa sanggup untuk melakukannya.
D. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1-2 kali/hari
- Karakter fases : Lunak
- Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Diare : Tidak ada diare
- Penggunaan laktasif : Tidak ada penggunaan
laktasif
2. BAK
- Pola BAK : Tidak menentu
-Karakter urin : Kuning pekat
-Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada riwayat
penyakit ginjal/
kandung kemih.
- Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan
diuretik
- Upaya mengatasi masalah :-

E. Mekanisme koping
Adaftif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota
keluarganya, teman, dan berpasrah serta berserah diri pada Yang
Maha Kuasa dan berusaha menerima keadaannya yang sekarang.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan Laboratorium
Biokimia Hasil Lab Nilai Rujukan Keterangan
Eritrosi 4,1 jt/µl 4,1 – 5,1 jt/ µl Normal
Leukosit 10,8 10e3/µl 4 – 11,3 10e 3/µl Normal
GDS 92 mg/dl <140 mg/ dl Normal
Trombosit 289rb/µl 150 – 450 rb/ µl Normal
Masa perdarahan 2,45 menit
(BT)
Masa pembekuan 3,00 menit
(CT)

Tes kehamilan (+)

Pemeriksaan USG
1. vesica urinaria terisi cukup
2. tampak uterus membesar
3. tampak massa amorf intrauterine
4. kesan menyokong gambaran sisa hasil konsepsi
 ANALISIS DATA

Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Selasa, DS : klien mengatakan Defisit Volume
25 mengeluh adanya Cairan
februari perdarahan dari jalan
2019 lahir

DO : N : 88x/ menit ,
TD : 90/60 mmHg
S : 36,5 ᵒC
RR : 18x/menit
Masa perdarahan (BT)
: 2,45 menit
Masa pembekuan (CT)
: 3,00 menit
Tes kehamilan (+)

Selasa, DS : klien Intoleransi

25 mengatakan Aktifitas
februari letih,lesu,pusing
2019
DO : klien tampak
keletihan, tonus otot
lemah, respon tekanan
darah abnormal
terhadap aktifitas
Selasa, Kecemasan
25 DS : klien mengatakan
februari khawatir saat
2019 mendapati perdarahan
dari jalan lahir

DO : pasien tampak
cemas dan tegang.
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1. Defisit Volume Cairan b.d. kehilangan cairan hebat melalui rute abnormal
2. Intoleransi aktifitas b.d. fisik tidak bugar
3. Ansietas b.d stresor
4.
5.
6.
 RENCANA INTERVENSI
No.
Hari/ Tgl/ Jam
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
(Nursing Outcome Classification)
NIC
(Nursing Intervention Classification)
1.
2.
3.

Selasa, 3 July 2018

Selasa, 3 July 2018
 Selasa, 3 July 2018
Defisit Volume Cairan b.d. kehilangan cairan hebat melalui rute normal d.d. nadi 120x/menit, TD = 90/60 mmhg, HCT = 53%,

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. asupan diet kurang d.d. lemas, tidak nafsu makan.
Intoleransi aktifitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d. keletihan, kelemahan umum, respon tekanan darah abnormal terhadap aktifitas.
Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 3 x 24 jam diharapkan keb. Cairan px terpenuhi dengan kriteria hasil :
No Indikator 1 2 3 4 5
.
1 Tekanan
darah
2 Nadi
3 Turgor
 kulit
4 Hct
5 Sulit
Fokus
6 Sulit
percakap
an
7 Warna
urine

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi sesuai kebutuhan dengan kriteria hasil :

NOC:Status Nutrisi
No Indikator Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
menyi- menyi- menyi- menyi- menyi-
mpang mpang mpang mpang mpang
1. Asupan 1 2 3 4 5
gizi
2. Asupan 1 2 3 4 5
makanan
3. Asupan 1 2 3 4 5
cairan
Setelah dilakukan tindakan kepeerawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat beraktifitas seperti biasanya

NOC:Ketrampilan Interksi Sosial

No. Indikator Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
tergang tergang tergang tergang tergang
gu gu gu gu gu
1. Perilaku 1 2 3 4 5
kompulsif
2. Ketidak- 1 2 3 4 5
hadiran
terus
menerus
3. Penurunan 1 2 3 4 5
produktivita
s
Manajamen Cairan
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor hasil lab. (HCT, BUN)
3. Monitor TTV
4. Berikan cairan IV ( RL 1500 ml / 5 jam)
Manajemen Muntah (1570)
1. Kaji emesis terkait dengan warna, konsistensi akan adanya darah, waktu, dan sejauh mana kekuatan emesis.
2. Ukur atau perkiraan volume emesis.
3. Pastikan obat antimemetik yang efektif diberikan untuk mencegah muntah bila memungkinkan.
4. Dorong istirahat
5. Mendorong penggunaan teknik nonfarmakologi bersama dengan tindakan pengendalian muntaah lainnya.

Manajemen Nutrisi
1. Identifikasi (adanya) alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien.
2. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan ( misalnya bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau menyengat)
3. Beri obat – obatan sebelum makan (misalnya., penghilang rasa sakit, antiemetik), jika diperlukan.
4. Monitor kalori dan asupan makanan
5. Berikan arahan, bila diperlukakan.
Manajemen Energi : 0180
1. Tentukan persepsi pasien/ orang terdekat dengan pasien mengenai penyebab kelelahan
2. Monitor intake atau asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang adekuat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ No. Para Ja

Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx f m

Senin, 3 July 1 14.30 Mengobservasi status hidrasi X S: Klien masih mengeluh pusing, mual, muntah, 3x tadi sore ( total 8x
2018 -Membran mukosa kering sehari)

-Bibir kering O : Klien terlihat lemas,TTV Td : 100/70 mmhg, N 100x/mnt, S : 37,1 oC,
membran mukosa kering, turgor kulit >2 dtk
-Turgor >2 detik
A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
14.45 Mengobservasi emesis
1. Monitor status hidrasi
-warna : bening bercampur makanan yang 2. Monitor hasil lab. (HCT, BUN)
yang telah masuk 3. Monitor TTV
4. Berikan cairan IV ( RL 1500 ml / 5 jam)
-frek : sejak pagi 5x 5. Kaji emesis terkait dengan warna, konsistensi akan adanya darah,
waktu, dan sejauh mana kekuatan emesis.
-kekuatan : kuat 6. Ukur atau perkiraan volume emesis.

Mengobservasi volume emesis : 100ml

14.50

Memonitor TTV :
15.00
Td : 100/70 mmhg

N:100x/ mnt

S :37

Mengobservasi hasil laboratorium

-HCT : 51 %

-BUN : 21,4 mg/dl

 Menganjurkan pasien untuk istirahat cukup
( mengurangi mual muntah )
15.10
Mengganti infus RL 500 mL (20tpm)

15.30 Memberi obat glukokortiroid 16mg IV dan

pirodiksin 10mg
18.00

Mengkaji adanya alergi : tidak ada alergi

S : Klien mengeluh : tidak nafsu makan dan merasa lemas
Senin, 3 July 2 Pemberian obat ranitidine 25mg
2018 14.55 O : Pasien tampak lemas, tonus otot lemah, makanan hanya dihabiskan
Menciptakan kondisi yang nyaman saat setengah porsi.
15.45 makan
A : Masalah teratasi sebagian
16.00 Mengkaji kalori dan asuan makanan
P : Lanjutkan Intervensi
16.20 -makanan dihabiskan setengah porsi
1. Beri obat – obatan sebelum makan (misalnya., penghilang rasa
sakit, antiemetik), jika diperlukan.
2. Monitor kalori dan asupan makanan

Mengedukasi pasien atau keluarga tentang

Senin, 3 July kelelahan
15.20 S: Klien mengatakan merasa letih, lesu, pusing.
2018 3
 Menganjurkan pasien untuk menjalankan O : Klien terlihat letih
terapi relaksasi distraksi
15.40 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Mengobservasi intake nutrisi sumber energi
1. Tentukan persepsi pasien/ orang terdekat dengan pasien
-sumber energi adekuat (makan dihabiskan mengenai penyebab kelelahan
setengah porsi) 2. Monitor intake atau asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat.
18.00
 DAFTAR RUJUKAN

Anik, M. (2016). Asuhan Kegawatdaruratan Dalam Kebidanan.

Jakarta: CV. Trans Info Media. Cunningham. 2013. Obstetri Williams. Jakarta :
EGC
Martaadisoebrata, Djamhoer dan Firman, FW, Jusuf, SE. 2013. Obstetri
Patologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi, Edisi 3. Jakarta: EGC
Gallagher JJ, Wolf SE, Herndon DN. 2008.Burns.In: Townsend CM, Beauchamp
RD, Evers BM, Mattox KL. Editors. Sabiston Textbook of Surgery. 18th
Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier.
Morgan, Geri dan Hamilton Carole. 2009. Obstetri & Ginekologi. Jakarta : EGC
Gondo, Harry Kurniawan, Suwardewa, Tjokorda Gde Agung. (2012).
Ultrasonografi : buku ajar obstetri ginekologi . Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
http://digilib.unimus.ac.id/files//disk1/108/jtptunimus-gdl-fitarianah-5363-2-
babii.pdf
https://www.google.com/amp/s/www.honestdocs.id/hipermesis-gravidarum.amp?
espv=1
1. Pengurus Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Perdarahan
Antepartum. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Bag. I.
Jakarta. 1991 : 9-13.
2. Gasong MS, Hartono E, Moerniaeni N, Rambulangi J. Penatalaksanaan
Perdarahan Antepartum. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS,
Ujung Pandang, 1997.
3. Buku ajar bidan Myles, Diane M. Fraser, Margaret A Cooper. Jakarta
EGC 2009
4. Manuaba, Ida Bagus Gede , Ilmu kebidanan , Penyakit kandungan dan Kb
untuk pendidikan bidan , Jakarta EGC 1998
5. Obstetri William : panduan ringkas / Kenneth J. Lereno, Egi Komara
Yudha, Nike Budhi Subekti, Jakarta EGC 2009.
6. Rukiyah, Lia yulianti.2010. ASUHAN KEBIDANAN 4 PATOLOGI,
Jakarta Tim.
https://id.wikipedia.org/wiki/Penyakit_Torch (accessed Agustus 3, 2019).
7. doktersehat. https://doktersehat.com/apa-itu-torch/ (accessed Agustus 3,
2019).
8. Ir.H.A.Juanda. "TORCH AKIBAT DAN SOLUSINYA." Bogor, 2012.
9. Willy, dr. Trin. April 19, 2018. https://www.alodokter.com/pemeriksaan-
torch-ini-yang-harus-anda-ketahui (accessed Agustus 3, 2019).

10.