Lampiran 3 : Format pengkajian Asuhan Keperawatan jiwa

FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Ruang rawat : Pasien tidak dirawat Tanggal dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny, R(P) Tanggal Pengkajian : 03 Februari 2021
Umur : 66 tahun No. Rekam Medik :
Informan : Pasien dan Suami pasien
II. ALASAN MASUK/RIWAYAT PASIEN
Suami pasien mengatakan penyakit yang dialami istrinya kurang lebih 2 tahun yang lalu atau tahun
2018. istrinya mengalami rasa cemas yang berlebih, sehingga istrinya di bawa ke PKM mekar sari dan
diberi obat, istrinya sering mengalami hal ini sehingga dari PKM merujuk istrinya ke klinik Jiwa RS
Kanujoso Balikpapan. Saat pengkajian suami pasien mengatakan kalau rasa cemas istrinya sudah
berkurang kadang hilang dan minum obat sudah tidak terus menerus, kadang hanya minum obat 2x
seminggu bila rasa cemas kembali timbul.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku / Usia Korban /Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindak kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 : Pasien dan keluarga mengatakan kalau pasien tidak pernah mengalami
seperti yang di maksud di atas.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

 Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan
Adik kandung Rasa cemas berlebihan Minum obat teratur, pasien dan adiknya
_______________ ________________ berobat di Pkm dan dirujuk ke RSKD

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenngkan : Tidak ada

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : 130/ 80mmhg N : 74x/m S : 36,5 P : 18x/m
2. Ukuran TB : 160cm BB : 80kg
3. Keluhan Fisik : Tidak ada
Jelaskan : tidak ada masalah dengan kesehatn fisik

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)

Keterangan
: : Perempuan : Laki-laki

: Meninggal : Klien (misal usai 32 tahun)

: Tinggal serumah

Jelaskan : Adik pasien juga menderita penyakit yang sama.

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan kalau dia gemuk
b. Identitas : Pasien puas dengan kehidupan yang di alaminya
c. Peran : Pasien seorang ibu rumah tangga, melakukan usaha jualan di rumahnya
d. Ideal diri : Pasien berharap agar usahanya semakin berkembang dan berharap
penyakitnya bisa sembuh tampah harus minum obat terus
e. Harga diri : Hubungan dengan tetangga dan masyarakat lainnya baik.
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Suami
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
 Pasien berperan sebagai anggota masyarakat seperti lainnya, dan biasa mengikuti kegiatan RT,
tetapi sekarang sudah tidak mengikuti karena pandemi.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan pasien sebagai anggota masyarakat di RT itu. Pasien cemas dan takut
diperiksa oleh petugas kesehatan
4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan bila cemasnya timbul dia akan berdoa ke pada Tuhan
b. Kegiatan ibadah : pasien beragam islam dan melakukan sholat di rumah bersama suami dan
anaknya.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasa
Jelaskan : pasien berpakain seperti biasanya, saat di rumah menggunakan daster dan Jilbab.
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Pasien berbicara sopan dan nyambung, selalu fokus pada pertanyaan yang diberikan.

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Pada awal datang pasien cemas dan gelisah

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Intoleransi aktivitas.
3. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa
 Khawatir Gembira Berlebihan
Jelaskan : Pasien mengatakan kalau dia cemas, pasien mengatakan kalau dia berpikir bagaiman
kalau punya utang yang tidak perna bisa dilunasi, pasien cemas bila ada sesuatu hal kecil saja
sampai bisa menbuat dia kepikiran dan pasien takut bila akan di periksa petugas kesehatan.
Masalah Keperawatan:
1. Ansietas.
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : saat pasien menceritakan kecemasannya, raut wajahnya tampak cemas

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Jelaskan : Pasien Kooperatif
7. Persepsi Halusianasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Tidak ada masalah

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan : Pasien nyambung dan berbicara jelas , Pasien menceritakan kecemasannya dengan teliti

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Pasien Compos mentis GCS 15

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Tidak ada masalh pada daya ingat pasien masih mengingat awal kejadian saat cemasnya
timbul.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
 Jelaskan : Pasien mampu berkosentrasi

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : _________________________________________________________________

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Pasien menyadari penyakit yang dia alami

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhannya:
a. Makan Bantuan minimal Bantuan total
b. Keamanan Bantuan minimal Bantuan total
c. Tempat tinggal Bantuan minimal Bantuan total
d. Perawatan kesehatan Bantuan minimal Bantuan total
e. Pakaian Bantuan minimal Bantuan total
f. Transportasi Bantuan minimal Bantuan total
g. Uang  Bantuan minimal Bantuan total
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri : Bantuan minimal Bantuan total
Mandi 
BAB/BAK 
Kebersihan 
Ganti pakaian 
Makan 

b. Nutrisi
• Apakah Anda puas dengan pola makan Anda? Ya
• Apakah Anda memisahkan diri pasien mengatakan Tidak
Jika ya, jelaskan alasannya: ………………………………………………
• Frekuensi makan per hari : 3x1 kali
• Frekuensi kudapan per hari : Pasien mengatakan jarang
• Nafsu makan : Pasien mengatakan Baik
• Diet Khusus : Diet khusus tidak ada

c. Istirahat dan tidur

• Apakah ada masalah? Pasien mengatakan tidak ada masalah
• Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur? Ya
• Apakah ada kebiasaan tidur siang? Kadang-kadang
• Apa yang menolong anda untuk tidur bila teralalu bayak beraktifitas, dan tidak ada
masalh dengan tidur
• Waktu tidur malam, jam: 22.00 Waktu bangun, jam: 05.00
• Beri tanda “✓” sesuai dengan keadaan pasien:
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara dalam tidur

3. Kemampuan pasien dalam:

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri Ya
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Ya
  Mengatur penggunaan obat Ya
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) Kadang-kadang, pasien takut ke Rumah
sakit karena pandemi.

4. Pasien memiliki sistem pendukung :

5. Keluarga Ya: suami Tidak____
6. Profesional/terapis Ya : Tidak__√__
7. Teman sejawat Ya : Tidak_√___
8. Kelompok sosial Ya: Tidak: √

9. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi Ya pasien sangat
menikmati, dan mengatakan kalau kesibukannya dapat mengurangi kecemasannya.
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikanm
_______________________________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraiakan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan pendidikan, uraiakan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaaan, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Pasien mengatakan sekarang jarang ke rumah sakit karena takut pandemi, pasien
mengatakan kalau sakitnya kambu hanya boleh minum obat, dan pasien takut untuk
dilakukan pemeriksaan
 Masalah lainnya, uraikan
________________________________________________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan ___________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : Sisosprenia
Terapi medik : Sanderil 50mg/Po
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Pohon masalah

Analisa Data

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH

1 keluarga klien klien tampak Isolasi sosial :
mengatakan klien tidak berminat dan menarik diri
cemas dan takut bertemu menolak berinteraksi
dengan orang lain dengan orang lain dan
lingkungan.

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial berhubungan dengan ketidakadekuatan sumber daya personal
(pengendalian diri buruk)

Balikpapan, 03 februari 2021

Mahasiswa

Andryanto Penyami
 Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Interven
Isolasi sosial Setelah Setelah dilakukan 2-4 x SP 1
menarik diri tindakan pertemuan diharapkan
1. Menjelaskan masalah yang diras
berhubungan keperawatan keluarga agar mampu
pasien
dengan harga keluarga merawat pasien isolasi sosial
diri rendah mampu di rumah dengan kriteria 2. Menjelaskan pengertian, tanda da
merawat hasil : dialami pasien serta proses terjad
pasien isolasi i. Mendiskusikan masalah yang
3. Menjelaskan cara merawat pasie
social di rasakan keluarga dalam
merawat pasien SP 2
ii. Menjeleaskan tentang :
1. Melatih keluarga mempraktekkan
 Masalah isolasi social
isolasi sosial
dan dampaknya pada
pasien 2. Melatih keluarga melakukan cara
 Penyebab isolasi social sosial
 Cara-cara merawat
pasien isolasi social
iii. Memperagakan cara SP 3
1. Membantu keluarga membuat jad
merawat pasien dengan
minum obat (dischange planning
isolasi social 2. Menjelaskan follow up pasien se

Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan

4/2/2021 Isolasi social SP 1 S : keluarga andre

menarik diri 1. Menjelaskan pasien
berhubungan masalah yang mengatakan
dengan harga dirasakan masalah yang
diri rendah keluarga dalam terjadi saat
merawat pasien merawat pasien
 2. Menjelaskan O: keluarga dapat
pengertian, tanda menjelaskan
dan gejala isolasi pengertian ,
sosial yang tanda dan gejala
dialami pasien isolasi social
serta proses yang di alami
terjadinya pasien dan
3. Menjelaskan cara bagaimana cara
merawat pasien merawatnya
dengan isolasi
sosial A: keluarga
mampu
melakukan
secara mandiri
masalah teratasi
sebagian

P : optimalkan
SP 1 , lanjutkan
ke SP2

05/02/2021 SP 2 S : keluarga andre

1.Melatih keluarga pasien
mempraktekkan cara mengatakan
merawat pasien dapat merawat
dengan isolasi sosial pasien dengan
2.Melatih keluarga isolasi sosial
melakukan cara
merawat langsung O: keluarga dapat
pasien isolasi sosial mengajak pasien
untuk keluar
rumah dan
berkeliling di
sekitar rumahnya
untuk
berinteraksi
dengan
tetangganya

A: klien mampu
melakukan
secara mandiri

masalah teratasi

P : Pertahankan
SP 2