PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN JIWA

OLEH

ASMITA KURNIA

P2002073

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN WIYATA HUSADA

SAMARINDA

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Ruang rawat : tidak dirawat Tanggal dirawat :_________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny J (P) Tanggal Pengkajian : 10/2/2021
Umur : 55 tahun No. Rekam Medik :
Informan : Pasien
II. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan sering mendengar suara seseorang yang ingin menenggelamkan dan membakar anaknya,
ia mendengar suara tersebut berasal dari rumah tetangganya. Pasien mengatakan dirinya adalah artis
lugu, dan mendengar anaknya mengatakan bahwa pasien adalah orang sukses. Pasien mengatakan
dirinya sudah bercerai dengan suaminya sejak lama, karena ia dan anaknya sering di pukul oleh
suaminya dulu.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku / Usia Korban /Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik 
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga 
Tindak kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 : Kader mengatakan pasien pernah melempar rumah tetangga dan teriak
teriak sehingga mengganggu warga lain, sehingga pasien di jemput oleh pihak Puskesmas untuk di
kaji kejiwaannya.
Pasien mengatakan ia dan anaknya pernah di pukul oleh suaminya itu yang menyebabkan dia bercerai

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi kekerasan.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya  Tidak

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

 Pasien mengatakan ia dan anaknya pernah di pukul oleh suaminya itu yang menyebabkan dia bercerai

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : 130/80 mmHg N : 90 x/menit S : 36 oC P : 20 x/menit
2. Ukuran TB : 170 cm BB : 55 kg
3. Keluhan Fisik tidak ada
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik, dia selalu dalam lindungan Allah dan semoga sehat
selalu

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)

Ket :
Laki-laki Garis Perkawinan
Perempuan Garis keturunan
Pasien Garis Serumah

Meninggal

Jelaskan Pasien sudah bercerai dengan suaminya, pasien tinggal sendiri

1. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, tidak ada anggota
tubuh yang tidak disukai.
 b. Identitas : Pasien mengatakan bahwa dia adalah artis dan ia mengatakan anaknya sering
mengatakan bahwa ia adalah orang yang sukses
c. Peran : Pasien adalah ibu dari 3 orang anak, pasien memiliki rumah kos-kossan
d. Ideal diri : Pasien mengatakan dia berharap lingkungan atau warga disekitar rumahnya
sehat dan dalam lindungan Allah. Pasien merasa tidak sedang sakit.
e. Harga diri : Pasien mengatakan jarang berhubungan dengan orang lain kecuali bila ada
anaknya datang.

2. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Pasien mengatakan anaknya adalah orang yang terdekat dengannya, tetapi
pasien tidak tinggal lagi bersama anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien jarang bersosialisasi dengan tetangganya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Kader mengatakan bahwa pasien jarag keluar rumah, pasien biasanya bicara sendiri setalah di
kunjungi oleh anaknya

3. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan dirinya menganut agama Islam
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan sholat di rumah

2. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian  Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasa

Jelaskan : Pasien menggunakan gaun pesta yang rapi, pasien berdandan dengan cantik
Pembicaraan
 Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Selama berkomunikasi pasien bersuara cepat tidak terlalu keras, kadang pelan dan tiba tiba
keras

2. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor  Kompulsif
Jelaskan : Selama berkomunikasi pasien sering mengosok – gosok kedua tangannya

3. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa
 Khawatir Gembira Berlebihan
Jelaskan : tidak ada ekspresi yang mendukung perasaan diatas

4. Afek
Datar Tumpul  Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Emosi berubah dengan cepat

5. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
 Defensif
Jelaskan : Pasien selalu mempertahankan pendapatnya dan kebenaran diriya bahwa dia adalah seorang
artis

6. Persepsi Halusianasi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Pasien mengatakan sering mendengar suara seseorang yang ingin menenggelamkan dan
membakar anaknya, ia mendengar suara tersebut berasal dari rumah tetangganya
Masalah Keperawatan:
1. PSP: pengelihatan/pendengaran/kinetik/pengecap/perabaan/penciuman

7. Proses pikir
 Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan : Pasien berbicara berbelit- belit tapi sampai pada tujuan pertanyaan
Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir
8. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik  Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang artis yang sukses, dan hal ini berulang kali
di katakana selama pengkajian
Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir

9. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang
 Jelaskan : tidak ada gangguan

10. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : tidak ada gangguan

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan pasien mudah beralih perhatian ke objek lain

12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Tidak ada gangguan. Pasien mampu hidup mandiri

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Tidak menyadari perubahan emosi pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan

3. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhannya:
 Makan Bantuan minimal Bantuan total
 Keamanan Bantuan minimal Bantuan total
 Tempat tinggal Bantuan minimal Bantuan total
 Perawatan kesehatan Bantuan minimal Bantuan total
 Pakaian Bantuan minimal Bantuan total
 Transportasi Bantuan minimal Bantuan total
 Uang Bantuan minimal Bantuan total
Pasien mampu melakukan semua diatas secara mandiri
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri : Bantuan minimal Bantuan total
Mandi
BAB/BAK
Kebersihan
Ganti pakaian
Makan
Pasien mampu melakukan semua diatas secara mandiri

b. Nutrisi
• Apakah Anda puas dengan pola makan Anda? Ya
• Apakah Anda memisahkan diri?
Jika ya, jelaskan alasannya: pasien tidak ingin diganggu oleh orang lain
Frekuensi makan per hari : 3 kali
• Frekuensi kudapan per hari: 1 kali
• Nafsu makan Ya
• Diet Khusus Tidak

c. Istirahat dan tidur

• Apakah ada masalah? Tidak
 • Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur? Ya
• Apakah ada kebiasaan tidur siang? Tidak
• Apa yang menolong anda untuk tidur ? Tidak ada
• Waktu tidur malam, jam: 20.00, Waktu bangun, jam: 06.00
• Beri tanda “✓” sesuai dengan keadaan pasien:
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara dalam tidur
Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur

3. Kemampuan pasien dalam:

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri Ya, kebutuhan sehari-hari mandiri
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Ya, segala sesuatu di putuskan sendiri
 Mengatur penggunaan obat Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) Tidak

4. Pasien memiliki sistem pendukung :

Keluarga Ya, anak hanya datang sesekali untuk berkunjung
Profesional/terapis Tidak
Teman sejawat Tidak
Kelompok sosial Tidak

5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien suka mengaji
 4. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  Waham
 Halusinasi

5. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Info kader pasien tidak ikut besosialisasi dalam kelompok tertentu
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraiakan
Lingkungan di sekitar dan dalam rumah pasien tidak teertata rapi
 Masalah dengan pendidikan, uraiakan
Pasien tamat SMA saja, tidak lanjut kuliah karena menikah
 Masalah dengan pekerjaaan, uraikan
Tidak ada
 Masalah dengan perumahan, uraikan
Rumah nampak kotor dan tidak rapi
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
Tidak ada
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Pasien jarang berobat ke pelayanan kesehatan karena tidak merasa sakit

6. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

 Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan Kurang pengetahuan tentang penyakit
7. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik : Skizofrenia
Terapi medik : Tidak ada terapi medic
8. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. PSP: pendengaran
DS :
 Pasien mengatakan sering mendengar suara seseorang yang ingin menenggelamkan dan
membakar anaknya, ia mendengar suara tersebut berasal dari rumah tetangganya
DO :
 Selama pengkajian pasien mengulang- ulang kalimat bahwa dia adalah artis
 Pasien berbicara berbelit- belit tapi sampai pada tujuan pertanyaan
 Pasien menggunakan gaun pesta yang rapi, pasien berdandan dengan cantik

2. Perubahan proses fikir

DS :
.
 Pasien mengatakan dirinya adalah artis lugu
DO :
 Pasien tinggal sendiri tidak ada anggota keluarga yang menemani
 Pasien selalu mempertahankan pendapatnya dan kebenaran diriya bahwa dia adalah
seorang artis
 Pasien menggunakan gaun pesta yang rapi, pasien berdandan dengan cantik
 Emosi berubah dengan cepat

3. Risiko tinggi kekerasan

DS :
 Pasien mengatakan dirinya sudah bercerai dengan suaminya sejak lama, karena ia dan
anaknyasering di pukul oleh suaminya dulu.
 Kader mengatakan pasien pernah melempar rumah tetangga dan teriak teriak sehingga
mengganggu warga lain, sehingga pasien di jemput oleh pihak Puskesmas untuk di kaji
kejiwaannya.
 Pasien mengatakan ia dan anaknya pernah di pukul oleh suaminya itu yang
menyebabkan dia bercera
DO :
 Selama berkomunikasi pasien bersuara cepat tidak terlalu keras, kadang pelan dan tiba
tiba keras
 Selama berkomunikasi pasien sering mengosok – gosok kedua tangannya
Pohon Masalah

Kerusakan Komunikasi Verbal

Effect

Perubahan Proses Pikir :

Waham
Core Problem

Koping tidak efektif

Causa

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Perubahan proses pikir : Waham

Balikpapan, 10/2/2021
Mahasiswa

Asmita Kurnia
No Data Masalah
DS : Perubahan proses pikir :
 Pasien mengatakan dirinya adalah artis lugu
DO : Waham
 Pasien tinggal sendiri tidak ada anggota keluarga
yang menemani
 Pasien selalu mempertahankan pendapatnya dan
kebenaran diriya bahwa dia adalah seorang artis
 Pasien menggunakan gaun pesta yang rapi, pasien
berdandan dengan cantik
 Emosi berubah dengan cepat

ANALISA DATA
 INTERVENSI

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Perubahan proses pikir : Pasien memiliki status orientasi Setelah dilakukan 2-3 x SP 1 Pasien
Waham yang baik pertemuan diharapkan pasien  Bina hubungan interpersonal saling percaya
mampu memiliki status  Monitor waham dan isinya
orientasi yang baik dengan  Berbicara dengan pasien dalam konteks realita
kriteria :  Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan
1. Verbalisasi waham
menurun 1 2 3 4 5 SP 2 Pasien
2. Perilaku waham menurun  Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
12345  Identifikasi potensi/kemampuan yang dimiliki
Anjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten
3. Perilaku sesuai realita
 Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
membaik 1 2 3 4 5
SP 3 Pasien
 Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Pilih kemampuan lain yang dapat dilakukan
 Latih cara minum obat yang benar
 Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

SP 1 Keluarga
 Bina hubungan interpersonal saling percaya
 Identifikasi masalah pasien dan keluarga
 Jelasakan proses terjadinya waham

SP 2 Keluarga
 Evaluasi pemahaman keluarga tentang waham
 Diskusikan cara merawat pasien dengan waham
 Diskusikan tentang obat pasien (nama obat,
dosis, frekuensi, efek samping, akibat
penghentian obat)
SP 3 Keluarga
 Evaluasi cara merawat pasien dengan waham
 Evaluasi pemahaman tentang obat
 Buat perencanaan pulang dengan keluarga
 IMPLEMENTASI

No
Tgl Jam Diagnos Implementasi Paraf
a
10/2/2021 09.00 1 SP 1 Pasien
 Membina hubungan interpersonal Mita
saling percaya
09.10 1  Monitor waham dan isinya
Mita
09.15 1  Berbicara dengan pasien dalam
konteks realita Mita

13/2/2021 15.00 1 SP 1 Pasien

 Membina hubungan interpersonal
saling percaya
Mita
Pasien menolak untuk di temui
Intervensi tidak dilanjutkan

15/2/2021 15.00 1 SP 1 Keluarga

 Membina hubungan interpersonal
Mita
saling percaya

15.10 1  Mengidentifikasi masalah pasien

dan keluarga Mita

15.20 1  Menjelasakan proses terjadinya

waham Mita

16/2/2021 15.30 1 SP 2 Keluarga

 Evaluasi pemahaman keluarga
Mita
tentang waham

16.00 1  Diskusikan cara merawat pasien

dengan waham Mita

17.30 1  Diskusikan tentang obat pasien

(nama obat, dosis, frekuensi, efek
Mita
samping, akibat penghentian obat)
 EVALUASI

No
Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
Diagnosa
1 10/2/2021 09.30 S: Mita
 Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah artis
sejak 2 tahun lalu
 Pasien mengatakan bahwa dirinya baik-baik saja
 Pasien mengatakan bahwa telah bercerita banyak
kepada Phebe tentang masalahnya

O:
 Pasien di awal pembicaraan mampu menerima
tetapi di pertengahan pembicaraan pasien nampak
tidak nyaman dengan percakapan
 Pasien nampak menggosok-gosokan kedua
tangannya
 Pasien lebih banyak diam dan mengulang-ulang
kalimat yang sama
 Pasien memakai gaun pesta dan memakai make
up nampak cantik

A:
 Bina hubungan saling percaya belum tercapai
 Verbalisasi waham masih ada

P:
Optimalkan SP 1
Bina hubungan interpersonal saling percaya
Monitor waham dan isinya
Berbicara dengan pasien dalam konteks realita
Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
1 13/2/2021 15.30 S: Mita
 Pasien mengatakan tidak ingin bertemu
 O:
 Pasien nampak tidak kooperatif untuk diajak
berkomunikasi
A:
 SP 1 tidak dapat dilakukan

P:
Lanjutkan intervensi SP 1 Keluarga
 Bina hubungan interpersonal saling percaya
 Identifikasi masalah pasien dan keluarga
 Jelasakan proses terjadinya waham
1 15/2/2021 15.25 S: Mita
 Keluarga menyebutkan tujuan pertemuan
 Keluarga mengatakan bahwa pasien saat ini suka
mengaji tetapi tidak sesuai di Alquran yang
mengarah pada ajaran-ajaran Jawa kuno
 Keluarga mengatakan pasien pernah bernyanyi
sambil bermain elektone dengan suara keras
sehingga mengganggu warga sekitar karena
mengaggap dirinya adalah artis
O:
 Keluarga nampak kooperatif diajak diskusi
 Keluarga nampak antusias mendegarkan
penjelasan
 Keluarga mampu menceritakan secara detail
keadaan pasien saat ini
 Keluarga mampu menyimpulkan bahwa pasien
mengarah ke waham agama

A:
 Keluarga mampu membina hubungan saling
percaya
 Keluarga mampu mengidentifikasi waham
 Keluarga mampu menjelaskan proses terjadinya
waham
P:
Lanjutkan ke SP 2 Keluarga :
 Evaluasi pemahaman keluarga tentang waham
 Diskusikan cara merawat pasien dengan waham
 Diskusikan tentang obat pasien (nama obat, dosis,
frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat)
1 16/2/2021 18.00 S:
 Keluarga mengatakan waham pasien terjadi
 karena depresi yang tidak terkendali
 Keluarga mengatakan pasien suka di puji bila
melakukan sesuatu
 Keluarga mengatakan bahwa pasien putus obat
sekitar 1 tahun lalu karena Covid
 Keluarga mengatakan sudah sangat bersyukur
karena tidak mengganggu ketentraman warga
sekitar sehingga tidak membawa ke rumah sakit
untuk kontrol

O:
 Keluarga nampak antusias untuk bercerita
 Keluarga belum dapat merawat pasien secara baik
karena sibuk bekerja

A:
 Keluarga paham tentang waham
 Keluarga belum mampu merawat pasien

P:
Optimalkan SP 2 Keluarga
 Diskusikan cara merawat pasien dengan waham
 Diskusikan tentang obat pasien (nama obat, dosis,
frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat)
 STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN (SP 1)

Tanggal : 10/2/2021
Hari ke :1
Interaksi ke :1

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien: Keadaan umum baik
2. Diagnosis keperawatan : Gangguan proses pikir
3. Tujuan SP : Membina hubungan saling percaya dan pasien memiliki status orientasi
yang baik
4. Tindakan keperawatan :
 Membina hubungan interpersonal saling percaya
 Monitor waham dan isinya
 Berbicara dengan pasien dalam konteks realita
 Menganjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten
 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam terapeutik :
“Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya Asmita Kurnia, biasa dipanggil Mita, saya petugas
kesehatan dari PKM Muara Rapak. Saya ingin berbincang – bincang dengan ibu pagi ini.”
“Nama Ibu siapa? Senangnya dipanggil apa?
2. Evaluasi/validasi :
“Ibu J, bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang Ibu J rasakan sekarang?”
3. Kontrak : Topik : “Kita akan membahas tentang yang ibu rasakan hari ini”
Waktu : “ Berapa lama ? Bagaimana kalau 15 menit?”
Tempat : “Ibu mau berbincang-bincang dimana?”
KERJA (Langkah-langkah tindakan keperawatan)
“Saya mengerti Ibu J merasa bahwa Ibu J adalah seorang artis, tapi yang Ibu rasakan tidak
dirasakan oleh orang lain”
“Bisa Ibu ceritakan apa yang Ibu rasakan?”
“O... jadi Ibu merasa seorang artis?”
“Siapa yang mengatakan bahwa ibu seorang artis?”
“Jadi ibu mendengarkan anak berkata bahwa ibu seorang artis sukses?”
“Kalau Ibu sendiri merasa seperti apa?”
“ O.. ibu senang memasak?”
“ Bagaimana kalau ibu mendengar suara anak ibu bahwa ibu adalah artis, ibu langsung memasak”
“O... bagus, Bagaimana kalau ibupunya catatan kegiatan harian?”
“Coba kita bersama-sama tuliskan rencana dan jadwal tersebut”
“Wah..bagus sekali, jadi setiap harinya Ibu ingin ada kegiatan diluar rumah”
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang mengenai hobi Ibu?”
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan
Evaluasi subyektif :
 Pasien masih mengatakan bahwa dirinya adalah artis
 Klien mengatakan senang memasak

2. Evaluasi obyektif :
 Ekspresi klien tegang
 Saat berkomunikasi masih nampak sering mengosok-gosok kedua tangan

3. Rencana Tindak Lanjut (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan) :
Lanjutkan SP 2 Pasien
 Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Identifikasi potensi/kemampuan yang dimiliki
 Pilih dan latih potensi/kemampuan yang dimiliki
 Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
4. Kontrak yang akan datang :
Topik : “Bagaimana jika besok kita bincang-bincang tentang hobi ibu?”
Waktu : “Kita akan bertemu kembali di hari Jumat ya bu.” “Kita akan bincang-bincang
selama 15 menit”
Tempat : “Kita akan bertemu lagi di rumah ibu ini ya”