ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Umum
1. Nama: Ny.A
2. Umur: 55 tahun
3. Pendidikan: SMA Sederajat
4. Suku bangsa: Minang
5. Pekerjaan: Wiraswata
6. Penanggung jawab: Ny. T
7. Agama: Islam
8. Status perkawinan: Kawin
9. Alamat: tunggul hitam
10. No. Medical record: 11111
11. Diagnosa medik: Penyakit Jantung Koroner
12. Tinggi/berat badan: 167Cm / 68 Kg
13. Golongan darah: O
14. Sumber informasi: Klien dan Keluarga
b. Tanda-tanda vital
TD: 120/100 MmHg
Suhu: 36,7 C
RR: 30x/menit
Nadi: 130x/menit
c. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri dada di anterior menjalar kepunggung. Nyeri dada yang
dirasakan seperti tertekan beban berat, diremas-remas yang tiba seacara mendadak.
Klien mengatakan susah saat menarik nafas,dan sesak nafas
d. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Nyeri dada (chest pain), sesak napas, nyeri pada ekstremitas,sesak nafas
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
tidak ada yang mengalami penyakit menular
e. Pemeriksaan fisik
1. Rambut dan kepala
keadaan rambut klien bersih, kulit kepala klien sedikit berketombe, tidak ada
benjolan ataupun lesi
2. Mata
Mata klien simetris, konjungtiva klien pucat, sclera kemerahan
3. Mulut dan tenggorokan
 Keadaan mulut klien bersih, gigi lengkap
4. Telinga
Telinga klien simetris, bersihdan tidak ada benjolan
5. Leher
Leher klien simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
6. Dada/thoraks
Klien menggunakan pernafasan dada, klien tampak sesak, klien menggunakan
otot pernafasan, pernafasan cuping hidung, RR 30x/menit, suara nafas ronchi,
perkusi sonor
7. Jantung
Ictus klien terlihat, saat dipalpasi ictus teraba, saat diauskultasi bunyi irama tidak
teratur
8. Abdomen
Perut klien sedikit buncit, turgor kulit jelek, bising usus 10x/menit
9. Genita urinaria
Bersih dan lengkap
10. Ekstremitas atas
Kekuatan otot 4/4, edema
11. Ektremitas bawah
Kekuatan otot 4/4, edema
12. Kesadaran
Compos metis
f. Pola kebiasaan sehari-hari
Sebelum sakit: makan 3x sehari, BAB 1x sehari dengan konstipasi sedang, BAK
1500ml/hari dengan warna jernih kekuningan, tidur 5 jam sehari dan 1x seminggu
jalan santai pada pagi hari
Saat sakit: makan 3x sehari dengan porsi sedikit, BAB 1x sehari dipagi hari dengan
konstipasi sedang, BAK 1000ml/hari dengan warna kuning jernih, tidur 3 jam sehari
g. Pemeriksaan diagnostic
Hasil laboratorium didapatkan data pemeriksaan kimia darah: Cholesterol 319,4
nilai normal <200, Trigeliserid 408,2 nilai normal <200, LDL 412,1 nilai normal
<100, HDL 89 nilai normal <40-59. Hasil permeriksaan EKG yaitu Iskemik Inferior.
h. Pengobatan
Infus RL 20tpm, Amlodipin 1x10mg, laxadine 2x30mg, Issosorbide 3x5mg, injeksi
furosemide 3x40mg, injeksi ceftriaxone 3x250mg, injeksi lovenox 2x0,6mg,
clopidogrel 3x75mg, dixogin injeksi omeprazole 3x40mg, infus D5% 20tpm.
 No. Analisa Data Masalah Etiologi
1. DS: Penurunan curah Perubahan
- Klien mengatakan sesak napas jantung kontraktilitis
- Klien mengatakan dadanya
berdebar-debar
DO:
- Nadi klien teraba lemah
- Klien tampak pucat
- TD: 120/100 MmHg
- RR: 30x/menit
- CRT 5 detik
- EKG: Iskemik Inferior
2. DS: Pola nafas tidak efektif Hambatan upa nafas
-Klien mengatakan sesak saat menarik
nafas
-klien sesak nfas
-klien mengatakan gelisah

DO:
-klien tampak sesak
-klien tampak sulit menarik nfas
-klien tampak gelisah
TTV
TD :100/70
RR :16X/i
N :68x/i
S :36 c

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas. SDKI D.0008
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas SDKI D.0005
N Diagnosa keperawatan SLKI SIKI Aktivitas
o.
Keperawatan
1. Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Observasi:
jantung berhubungan intervensi jantug - Identifikasi
dengan perubahan keperawatan selama 3 I. 02075 tada/gejala
kontraktilitas. jam maka curah primer penurunan
SDKI D.0008 jantung meningkat curah jantung
dengan kriteria hasil: - Identifikasi
- Kekuatan nadi tanda/gejala
perifer meningkat, sekunder curah
skala 5 ajntung
- Palpitasi menurun, - Monitor tekanan
skala 5 darah
- Bradikardia - Monitor intake
menurun, skala 5 dan output cairan
- Takikardia - Monitor berat
menurun, skala 5 badan setiap hari
- Gambaran EKG pada waktu yag
aritmia menurun, sama
skala 5 - Monitor saturas
- Lelah menurun, oksigen
skala 5 - Monitor keluhan
- Edema menurun, nyeri dada
skala 5 - Monitor EKG 12
- Distensi vena sadapan
jugularis menurun, - Monitor aritmia
skala 5 - Monitor nilai
- Dyspnea menurun, laboratorium
skala 5 Jantung
- Oligurla menurun,
 skala 5 - Monitor alat
- Pucat menurun, pacu jantung
skala 5 - Periksa tekanan
- Batuk menurun, darah dan
skala 5 freskuensi nadi
- Murmur jantung sebelum dan
menurun, skala 5 sesudah aktivitas
- Berat badan - Periksa tekanan
menurun, skala 5 darah dan
- Tekanan darah frekuaensi nadi
membaik, skala 5 sebelm
pemberian obat
Teraupetik:
- Posisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan
kaki kebawah
atau posisi
nyaman
- Berikan diet
jantung yang
sesuai
- Gunakan
stocking elastis
atau pneumatic
intermiten
- Fasilitasi pasien
dan keluarga
untuk modifikasi
gaya hidup sehat
- Berikan terapi
 relaksasi untuk
mengurangi
stress
- Berikan
dukungan
emosial dan
spiritual
- Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
Edukasi:
- Anjurkan
beraktivitas fisik
maupun toleransi
- Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
- Anjurkan
berhenti merokok
- Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur berat
badan
- Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur inpute
dan output cairan
harian
Kolaborasi:
- Pemberian
 antiaritmia
- Rujuk ke
program
rehabilitasi
jantung
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Pemantauan Observasi:
berhubungan dengan intervensi respirasi - Monitor
hambatan upaya nafas keperawatan selama 3 I. 01014 frekuensi, irama,
SDKI D.0005 jam maka pola napas kedalaman dan
membaik dengan upaya napas
kriteria hasil: - Monitor pola
- Ventilasi semenit napas
meningkat, skala 5 - Monitor
- Kapasitas vital kemampuan
meningkat, skala 5 batuk efektif
- Diaeter thoraks - Monitor adanya
anterior posterior produksi sputum
meningkat, skala 5 - Monitor adanya
- Tekanan ekspirasi sumbatan jalan
meningkat, skala 5 napas
- Tekanan inspirasi - Palpasi
meningkat, skala 5 kesimetrisan
- Dyspnea menurun, ekspansi paru
skala 5 - Auskultasi bunyi
- Penggunaan otot napas
bantu napas - Monitor saturasi
menurun, skala 5 oksigen
- Pemanjangan fase - Monitor nilai
ekspirasi AGD
menurun, skala 5 - Monitor hasil X-
- Ortopnea R toraks
 menurun, skala 5 Teraupetik:
- Pernapasan - Atur interval
pursed-tip pemantauan
menurun, skala 5 respirasi sesuai
- Pernapasa cuping kondisi pasien
hidung menurun, - Dokumentasikan
skala 5 hasil pemantauan
- Frekuensi napas Edukasi:
membaik, skala 5 - Jelaskan tujuan
- Kedalaman napas dan prosedur
membaik, skala 5 pemantauan
- Ekskursi dada - Informasikan
membaik, skala 5 hasil pemantauan
CATATAN KEPERAWATAN
Diagnosa Hari/ Implementasi Keperawatan Evaluasi Tanda
Keperawatan Tanggal Tangan

Penurunan Observasi: S
curah jantung - Mengidentifikasi tanda/ gejala - Klien
berhubungan primer penurunan curah mengatakan
dengan
jantung sesak napas
perubahan
kontraktilitas. - Mengidentifikasi tanda/gejala berkurang
(SDKI sekunder curah ajntung - Klien
D.0008) - Memonitor tekanan darah mengatakan
- Mememonitor intake dan dadanya
output cairan tidak
- Memonitor berat badan setiap berdebar-
hari pada waktu yag sama debar lagi
- Memonitor saturas oksigen
O:
- Memonitor keluhan nyeri
- Nadi klien
dada
teraba
- Mememonitor EKG 12
- Klien
sadapan
- Memonitor aritmia tampak
- Memonitor nilai laboratorium segar
jantung - TD: 120/80
- Memonitor alat pacu jantung MmHg
- Memperiksa tekanan darah - RR:
dan freskuensi nadi sebelum 25x/menit
dan sesudah aktivitas - CRT 3 detik
- Memperiksa tekanan darah - EKG:
dan frekuaensi nadi sebelm aritmia
pemberian obat
Teraupetik: A:
- Memposisikan pasien semi- Penurunan curah
fowler atau fowler dengan jantung teratasi
kaki kebawah atau posisi
nyaman P:
- Berikan diet jantung yang Pertahankan curah
sesuai jantung
- Gunakan stocking elastis atau
pneumatic intermiten
- Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress
- Memberikan dukungan
emosial dan spiritual
- Memberikan oksigen untuk
memperemtahankan saturasi
oksigen
Edukasi:
- Menganjurkan beraktivitas
fisik maupun toleransi
- Menganjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
- Menganjurkan berhenti
merokok
- Mengajarkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan
- Mengajarkan pasien dan
2. Pola naf tidak Observasi S:
efekti b.d -pasien mengeluh
hambatan upaya -memonitor keceptan jalan nafas sesak nafas saat
nafas berbaring
-memonitor alat terapi oksigen -Pasein mengeluh
batuk- batuk
-memonitor aliran oksigen -pasien mengatakan
sulit bernafas
secara periodik dan pastikan fraksi O:
-pasien tampak
yang diberikan cukup bernafas cepat
-pasien
-memonitor efektifitas menggunakan otot
bantu saat bernafas
terapi oksigen -terpasang nasal
mukosa hidung akibat Kanu
-RR: 30x/i l
pemasangan oksigen Terapeutik
A:
-membersihkan sekret pada mulut Hambatan upaya
nafas teratasi
-mempertahankan kepatenan jalan
P:Pertahankan pola
nafas nafas

-menyiapkan dan atur peralatan

pemberian oksigen

-memberikan oksigen tambahan

-meneetap berikan oksigen saat

pasien ditranspontasi

-menggunkan perangkat oksigen

yang sesuai dengan tingkat

mobilitas pasien

Edukasi

-mengajarkan \pasien dan keluargacara

menggunakan oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Kolaborasi

-mengkolaborasi penentuan dosis

oksigen

-mengkolaborasipengunaan oksigen
saat aktivitas /tidur