CONTOH FORM

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
YANG BERSUMBER DARI DANA APBD
KABUPATEN SEMARANG TA. 2018

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN SEMARANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
JL. .................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2018

Nomor : 413.4 / ............ / 2018 Kepada Yth. BUPATI SEMARANG

Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala Dispermasdes Kab. Semarang
Perihal : LPJ Bantuan Keuangan Di –
Rehab RTLH Yang Bersumber UNGARAN
Dari APBD Kab. Semarang
Tahun 2018

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)

pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Dari Pemerintah Kabupaten Semarang
Kepada Pemerintah Desa ............ Tahun 2018 untuk Rehab Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH) sejumlah ...... unit, dengan alokasi anggaran :

 Bantuan Rehab RTLH : Rp. .............................

 BOP : Rp. .............................
Total : Rp. .............................

(Berkas laporan pertanggungjawaban sebagaimana terlampir).

Demikian untuk menjadikan periksa dan terimakasih.

Kepala Desa .............. Ketua LKMD

CAP + TTD CAP + TTD

............................................ ............................................

Mengetahui,

Camat ...............

CAP + TTD

............................................

Tembusan : disampaikan kepada Yth.

1. Inspektur Kab. Semarang;
2. Kepala BKUD Kab. Semarang;
3. Camat ................;
4. Pertinggal.
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
REHAB RTLH YANG BERSUMBER DARI
APBD KAB. SEMARANG TA. 2018

A. PENDAHULUAN
………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

B. TUJUAN DAN MANFAAT KEGIATAN

………………………………………………………………………………….……………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

C. SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

Penanggung jawab : ……………….
Ketua : .......................
Sekretaris : .......................
Bendahara : .......................
Anggota : .......................
(disesuaikan dengan Tim yang telah dibentuk oleh Pemerintah Desa)

D. PENERIMA BANTUAN DAN JENIS KEGIATAN

Contoh Isian :

No. Nama Penerima Alamat Jumlah Bantuan Jenis Kegiatan

Bantuan
1. ................ ............. Rp. 10.000.000,- Perbaikan dinding
dan lantai.
2. ................ ............. Rp. 10.000.000,- Perbaikan atap
dan dinding.
Dst.

E. WAKTU PELAKSANAAN;
( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai pekerjaan )
: tanggal .................. s/d ......................... 2018
F. PEMBIAYAAN
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan (berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat).

Contoh Isian :

No. Nama Penerima Alamat Pembiayaan

Bantuan APBD Kab. Swadaya
Semarang
1. ................ ............. Rp. 10.000.000,-
2. ................ ............. Rp. 10.000.000,-
3. Dst.
Total Rp. ................... Rp. ..............

Rincian pembiayaan, baik yang didukung oleh APBD Kab. Semarang maupun
swadaya, akan dirinci dalam Lampiran I.

G. HASIL YANG DICAPAI

Diisi target dan realisasi riil dilapangan, ukuran / volume : P x L dll.

Contoh Isian :

No. Nama Penerima Alamat Jenis Kegiatan Volume

Bantuan
1. ................ .............  Perbaikan dinding ... x ... m
 Plester lantai ... x ... m
 Penggantian Genteng ... x ... m
2. ................ Dst.

H. SILPA
Jika Bantuan Rehab RTLH tidak dapat dilaksanakan oleh Pemerintah Desa dalam
Tahun Anggaran 2018, maka masuk dalam Anggaran SILPA.

Form ini diisi khusus untuk Pemerintah Desa yang men-SILPA-kan Bantuan Rehab
RTLH.

Contoh Isian :

No. Nama Penerima Alamat Jumlah Penyebab Anggaran

Bantuan Anggaran BR-RTLH Tidak
Dapat Dilaksanakan
1. ................ ............. Rp. .................
Total Rp. .................

Data dukung pertanggungjawaban SILPA diwujudkan dengan Berita Acara Musdes

sebagaimana dirinci dalam Lampiran II.
I. DOKUMENTASI PERTANGGUNGJAWABAN
Dokumentasi Pertanggungjawaban baik administrasi keuangan maupun lapangan,
dilaporkan dalam Lampiran III.

J. PERMASALAHAN
Diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan
contoh : kendala musim, harga material, swadaya dll.

K. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan Pemerintah Desa / Tim untuk menyelesaikan
permasalahan / kendala yang dihadapi.

L. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya RTLH ini.

M. PENUTUP

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Rehab RTLH Yang

Bersumber dari APBD Kabupaten Semarang Tahun 2018 ini dibuat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa .............. Ketua LKMD

CAP + TTD CAP + TTD

............................................ ............................................
 LAMPIRAN I

PEMBIYAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN
REHAB RTLH

A. Bantuan Operasional Kegiatan (BOP)

No. Uraian / Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1. Fotocopy
2. Pembelian ATK
3. ..........
Dst.
JUMLAH Rp. ................,-

B. Rehab RTLH

1). Rumah Bpk/Ibu. .........................

a). Dana dari APBD Kab. Semarang (Rp. 10 Juta)

Rincian :
No. Material Volume Satuan Harga Jumlah
Satuan
1. Pasir
2. Semen
3. Besi Kolom
Dst.
JUMLAH Rp. 10.000.000,-

b). Swadaya

Rincian penggunaan :
No. Material Volume Satuan Harga Jumlah
Satuan
1. ...........
2. ...........
3. ...........
Dst.
JUMLAH Rp. ................,-

2). Rumah Bpk/Ibu. ......................... dst.

 LAMPIRAN II

SILPA *)

*) : form khusus untuk Pemerintah Desa yang men-SILPA-kan Bantuan Rehab RTLH

 Ketentuan SILPA, didukung dengan Berita Acara Musyawarah Desa yang harus
disampaikan dalam Laporan Pertanggungjawaban ini, mencakup penjelasan :
 Data calon penerima Bantuan Rehab RTLH yang tidak dapat dilaksanakan;
 Alasan tidak dapat dilaksanakan;
 Pernyataan bahwa anggaran SILPA akan dipergunakan kembali untuk program
yang sama (Bantuan Rehab RTLH) pada Tahun Anggaran selanjutnya.
(Berita Acara dilampiri dengan daftar Hadir peserta Musyawarah Desa).

 Khusus untuk SILPA yang disebabkan karena calon penerima menolak / tidak mau
menerima (maka harus didukung juga dengan surat pernyataan dari calon penerima
dan diketahui oleh Kepala Desa).


 LAMPIRAN III

DOKUMENTASI PERTANGGUNGJAWABAN
PELAKSANAAN KEGIATAN REHAB RTLH
YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. SEMARANG TA. 2018

Berisi :
a. Fotocopy bukti-bukti pengeluaran, seperti kwitansi, nota pembelian, setoran pajak dsb.
b. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 %, 40%, 80% dan 100%

Catatan :
 Bukti pengeluaran asli (Nota, Kwitansi, setoran Pajak dsb) tetap disimpan oleh
Pemerintah Desa.
 Foto pelaksanaan kegiatan untuk dapat dicetak warna.