FR.APL.01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama :
No. KTP/ NIK/PASSPORT
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
Phone /E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi/Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/Lembaga :

Jabatan :
Alamat kantor :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema Desainer Grafis Muda

Nomor

Jenis Standar
(SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit P
Internasional/ Standar
Khusus) A
G
1 M.74100.001.02 Mengaplikasikan Prinsip Dasar Sesain SKKNI Graphic Designer
E
2 M.74100.002.02 Menerapkan Prinsip dasar Komunikasi SKKNI Graphic Designer
\
3 M.74100.005.02 Menerapkan Design Brief SKKNI Graphic Designer
*
4 M.74100.004.02 Mengoperasikan Perangkat Lunak Desain Grafis SKKNI Graphic Designer M
5 M.74100.010.01 Menciptakan Karya Desain SKKNI Graphic Designer E
R
G
E
F
O
R
Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon M
A
FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI T
2
 Ada
Tidak
No. Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy Sertifikat Pelatihan Berbasis Kompetensi /Surat ☐ ☐ ☐
Keterangan Mengikuti Pelatihan Desain Grafis yang
dilakukan oleh BLK Surakarta atau BLK Binaan BLK
Surakarta
2. Fotocopy Ijazah terakhir ☐ ☐ ☐
3. Fotocopy KTP atau KK ☐ ☐ ☐
4. Pas Foto 3 x 4 berwarna 2 lembar (latar belakang Merah) ☐ ☐ ☐
Pemohon :
Rekomendasi ( oleh LSP ): Nama
Tanggal
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, Tanda Tangan
kandidat dapat:
☐ Diterima sebagai kandidat
☐ Tidak diterima sebagai kandidat

Catatan : Administrasi :

€ Pemohon (telah atau belum )* memenuhi Nama

persyaratan sesuai skema sertifikasi Tanggal
perakitan komputer

€ Jika belum memenuhi tuliskan kekurangan Tanda Tangan

persyaratan : ……………………………………….

P
A
G
E
\
*
M
E
R
G
E
F
O
R
M
A
FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI T
2