No.

: 900 / / 2019 Asli

K.R : 5.2.2.15.01 Kedua
Tahun : 2019 Ketiga
Keempat

TANDA PENERIMAAN
Sudah terima dari : Pengelola BOK Puskesmas Padang Tiji
Uang banyaknya : Tujuh puluh lima ribu rupiah
YAITU : Pembayaran lunas Belanja Barang dan Jasa (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah) An Riza
Erlisa,AMK dkk tanggal 14-05- 2019 ke Gampong Leuhob Paloh Kecamatan Padang Tiji dalam
rangka Melaksanakan Kegiatan Abatisasi dalam kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie Tahun 2019

Daftar Terlampir

Setuju dibayar,
Kepala Puskesmas Padang Tiji
Selaku PPTK

Murni,S.ST
NIP.19740101 200504 2 001
Padang Tiji,
Yang menerima,

Terbilang Rp. 75,000 ,-

Barang-barang/ Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ N a m a : Yusniar,Amd.Keb
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Pekerjaan : Staf KIA
Alamat yang terang : Puskesmas Padang Tiji

Pengurus barang-barang/Pekerjaan Lunas dibayar

Pengelola BOK

(……………………………………) ( Milawati,SKM)
NIP. 19770606 200701 2 039
NO : 900 / / 2019 Daftar : Pembayaran lunas Belanja Barang dan Jasa (Belanja Perjalanan Dinas
Dalam Daerah) An Riza Erlisa, AMK,dkk tanggal 16-04-2019 ke
KR : 5.2.2.15.01 Gampong Leuhob Paloh Kecamatan Padang Tiji dalam rangka
Tahun : 2 0 19 Melaksanakan Kegiatan Abatisasi dalam kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie Tahun 2019

JUMLAH BIAYA / JUMLAH BIAYA

NO NAMA / NIP / NRPTT TANDA TANGAN
KEGIATAN KEGIATAN DITERIMA

1 Riza Erlisa,AMK
1 Rp 75,000 Rp 75,000 1
19740927 199803 2 005
2 Nilawati, SKM
Rp 75,000 Rp 75,000 2
19730823 200701 2 002
1
Jumlah
Rp 150,000 Seratus lima puluh ribu rupiah

Padang Tiji
MENGETAHUI : LUNAS DIBAYAR
Kepala Puskesmas Padang Tiji Pengelola BOK
Selaku PPTK

Murni,S.ST Milawati, SKM

Nip.19740101 200504 2 001 Nip.19770606 200701 2 039
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
Alamat: Jln. Banda Aceh-Medan Km.97 Padang Tiji

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pemantauan Bumil Resti

Tanggal Pelaksanaan : 02 - 01-2019

Tempat Tujuan : Gampong Tuha Gogo

Nama Petugas :
1. Yusniar,Amd.Keb
Nip.

NO Yang Dijumpai Tanda Tangan

1