Asuhan Keperawatan Pada Penerima Manfaat (PM) Tn.

S Dengan
Gangguan Integritas Kulit Di Ruang Cempaka
Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia
Pucang Gading Semarang

Oleh :
Fitriyanti
G3A019003

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
1. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama Klien : Tn. S
Alamat : Semarang
Umur : 78 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
PM mengatakan sudah 1 minggu merasakan gatal-gatal dan terdapat luka dibagian
kaki
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
PM mengatakan memiliki riwayat darah tinggi sejak 2013 dan kadang sering pusing
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
PM mengatakan mengatakan jika di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular dan riwayat penyakit keturunan hipertensi.
d. Tanda – tanda vital
Suhu : 360C
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
BB : 56 kg
TB : 164 cm
RR : 22 x/menit
e. Diagnosa Medis : integritas kulit
f. Persepsi PM masuk panti : -
g. Penyakit yang pernah dialami : -
h. Pernah operasi : -
i. Alergi
PM mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, ataupun udara
 j. Macam obat yang diminum sekarang
 Lact Calc 3x1
 BC 1x1
 Antalgin
k. Kebiasaan Merokok/minum alkohol : -
2. Kebutuhan Oksigen
Pernafasan : 22 x/menit
Irama : teratur
Kedalaman : normal
Sesak nafas : tidak ada Sianosis : -
Cuping Hidung : tidak ada Batuk : tidak ada
Auskultasi : vesikuler
Tidak ada edema, tidak ada nyeri dada
3. Kebutuhan Nutrisi
a. Makan : 3 x/hari (nasi, lauk, sayur), nafsu makan baik, makan habis 1 porsi
b. Kodisi gigi :
c. BB : 56 kg
TB : 164 cm
Turgor kulit : baik, tidak ada lesi
4. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Minum : ± 5 – 6 gelas air putih perhari dan 1 gelas teh pagi hari
Mukosa mulut : lembab
BAK : ± 5 x/hari, warna kuning, bau khas
Inkontinensia : tidak ada
Retensi Urin : tidak ada
Hematuri : tidak ada
BAB : 1 x/hari, lembek, warna kuning, bau khas
Konstipasi : tidak

5. Kebutuhan aktivitas dan istirahat

 a. Aktifitas yang dinilai: Bathing, Dressing, Toiletting, Transfering, Continence, Feeding
Macam ADL Mandiri Dibantu

Mandi (Bathing) √ -

Berpakaian (Dressing) √ -

Pergi ke toilet (Toileting) √ -

Berpindahtempat (Transfering) √ -

Continent BAB/BAK (Continence) √ -

Makan (Feeding) √ -

Hasil : A
Tn. S mampu melakukan 6 aktivitas diatas dengan mandiri
Kategori Penilaian
1) Indeks Katz A : Mandiri dalam Bathing, Dressing, Toileting, Transfering
Continence dan Feeding.
2) Indeks Katz B : Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
3) Indeks Katz C : Mandiri kecuali Bathing dan salah satu fungsi lain.
4) Indeks Katz D : Mandiri, kecuali Bathing, Dressing dan satu fungsi lain.
5) Indeks Katz E : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting dan satu fungsi
yang lain.
6) Indeks Katz F : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting, Transfering dan
satu fungsi yang lain.
7) Indeks Katz G : Tergantung pada orang lain untuk 6 aktifitas diatas.
b. Kebiasaan olahraga : senam ringan setiap pagi
c. Mudah merasa lelah/lemas : ya, setelah beraktivitas
d. Pusing setelah beraktivitas
e. Kontraktur : tidak ada
f. Kebiasaan tidur malam : ± 8 jam dari jam 20.30 – 04.30 WIB, PM kadang tidur siang
selama 1 jam dari jam 12.30 – 13.30 WIB.
6. Kebutuhan Spiritual
Agama : Islam, PM kadang - kadang melakukan kegiatan beribadah
7. Komunikasi
PM lancar dalam berbicara
8. Pola persepsi sensori
Sensori Baik Tidak Keterangan
Penglihatan √ PM mengalami
Pendengaran √ perubahan
Penciuman √
penglihatan dan
Pengecapan √
pendengaran,
penglihatannya sudah
Perabaan √ kabur serta
pendengaran sudah
berkurang

PM mengatakan sering pusing dan sakit kepala, tengkuk leher terasa kaku
P : meningkat setelah beraktivitas
Q : ditusuk - tusuk
R : Kepala
S : skala 4
T : intermiten nyeri 1-3 menit
9. Koping dan toleransi stress
Bila merasa stress Tn.S selalu mengutarakan masalahnya kepada pengasuh bangsal
10. Mental
Keadaan emosi : baik
Memori : sering lupa
Skor minimental status :
NO Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini ? √
2. Hari apa sekarang? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Dimana alamat anda? √
5. Berapa umur anda? √
6. Kapan anda lahir? √
7. Siapa presiden indonesia sekarang? √
8. Siapa presiden sebelumnya? √
 9. Siapa nama ibu anda? √
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10. √
angka baru, semua secara menurun
JUMLAH 6
HASIL : salah 6, Gangguan intelektual sedang
Interpretasi Hasil :
Salah 0 – 3 : Baik
Salah 4 – 5 : Gangguan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Gangguan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Gangguan intelektual berat
11. Sosial Ekonomi
PM tinggal di Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia sehingga untuk kebutuhan hidup
sehari – sudah terpenuhi
12. Kebiasaan Kegiatan
PM selalu mengikuti kegiatan senam pagi dan berjemur, serta kegiatan yang diadakan
oleh Mahasiswa seperti penyuluhan
13. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
a. Vital Sign :
- Suhu = 360 C
- Nadi = 88 x/menit
- RR = 22 x/menit
- TD = 150/90 mmHg
b. Antopomentri
TB : 56 kg
BB : 164 cm
c. Kepala
1) Kulit kepala : tampak bersih, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
2) Rambut : beruban
3) Wajah : berbentuk oval dan tampak keriput.
 4) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Pupil isokor
dengan diameter kanan dan kiri adalah 3 mm, dan pupil mengecil saat dirangsang
cahaya. Kondisi Palpebra Tn.S normal, tidak ada pembengkakan dan lensa jernih.
5) Hidung : tampak bersih, tak ada lesi, tidak ada pernafasan cupping hidung.
6) Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, tidak menggunakan gigi palsu.
7) Telinga : simetris, tidak ada lesi dan tidak ada gangguan pendengaran.
d. Leher
tidak ada gangguan pembesaran tonsil dan kelenjar tiroid
e. Dada
- Paru-Paru:
I : bentuk simetris, pengembangan paru simetris, tidak ada jejas/lesi
P : vocal fremitus kiri dan kanan sama.
P : Sonor
A : Vesikuler
- Jantung:
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis teraba pada mid clavicula ICS 5
P : pekak
A : tidak ada bunyi tambahan.
f. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada asites, umbilicus sedikit kotor.
A : peristaltik 18 x/menit
P : tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan pada keempat kuadran
P : timpani
g. Genetalia
Tidak Terkaji
h. Ekstremitas
1) Atas :
a) kekuatan otot ka/ki : 5/5
b) ROM ka/ki : Aktif
c) Capilary Refile : 2 detik
 d) Akral : Hangat
2) Bawah :
a) kekuatan otot ka/ki : 5/5
b) ROM ka/ki : Aktif
c) Capilary Refile : 2 detik
d) Akral : Dingin.

B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

DS: Gangguan Bahan kimia
1. PM mengatakan merasa gatal gatal intergritas kulit iritatif
diseluruh tubuh sudah 2 minggu.
2. Saat ini Tn. S hanya dikasih salep
DO :
1. Tampak ada bekas luka disekujur tubuh
tangan PM, terutama pada bagian
punggung
2. TD 150/80 mmHg
DS : Resiko infeksi Agen cidera fisik
1. PM mengatakan ada luka di bagian kaki
2. PM mengatakan sering menggaruk bagian
tubuh yang gatal dengan keras
DO :
1. Luka tampak kering
2. PM tampak menggaruk bagian tubuh yang
gatal
3. Kulit bersisik, kering tampak banyak
bekas luka

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Intergritas kulit berhubungan dengan bahan kimia iritatif
2. Resiko infeksi berhubungan dengan agen cidera fisik
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
Intergritas Mucous Membranes Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
kulit Wound Healing : primer dan sekunder Monitor kulit akan adaTna kemerahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Monitor aktivitas pasien
selama 3x7 jam kerusakan integritas kulit
Monitor status nutrisi pasien
pasien teratasi dengan
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kriteria hasil:
Kaji lingkungan
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,

 Tidak ada luka/lesi pada kulit karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan

 Perfusi jaringan baik nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan traktus
mencegah terjadiTna sedera berulang Cegah kontaminasi feses dan urin
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
kulit dan perawatan alami Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
 Menunjukkan terjadiTna proses peTnembuhan luka
luka
 Immune Status
Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam PM tidak  Pertahankan teknik aseptif
infeksi mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Tingkatkan intake nutrisi
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Berikan anti biotik
2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulTna  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
infeksi lokal
3. Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan teknik isolasi k/p
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
5. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas
kemerahan, panas, drainase
normal
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan PM dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada PM neutropenia setiap 4
jam
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Dx Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
1 Senin, - Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih S: PM mengatakan luka sudah mulai mengering tetapi masih Fitri
02.12.2019
dan kering gatal
- Meonitor kulit akan adaTna kemerahan O: PM tampak menggaruk tubuh yang gatal
- Memonitor aktivitas PM A: Masalah belum teratasi
- Memonitor status nutrisi PM P: Lanjutkan intervensi
- Memandikan PM dengan sabun dan air - Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
hangat karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Mengkaji lingkungan tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Mengbservasi luka : lokasi, dimensi, - Mengkaji lingkungan
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
2 - Mempertahankan teknik aseptif S : PM mengatakan badan gatal Fitri
O : Luka tampak kering, kulit berwarna hitam kering dan
- Meningkatkan intake nutrisi
bersisik. Tidak ada ruam dan kemerahan pada kulit.
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
A : Masalah belum teratasi
sistemik dan lokal
- Inspeksi kulit dan membran mukosa P: Lanjutkan intervensi
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Pertahankan teknik aseptif
- Memonitor adanya luka
- Mendorong masukan cairan
 - Mendorong istirahat 
Tingkatkan intake nutrisi

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Pertahankan teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka
1 Selasa - Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih S: PM mengatakan luka sudah mulai mengering tetapi masih Fitri
03-12-2019
dan kering gatal
- Meonitor kulit akan adaTna kemerahan O: PM tampak menggaruk tubuh yang gatal
- Memonitor aktivitas PM A: Masalah belum teratasi
- Memonitor status nutrisi PM P: Lanjutkan intervensi
- Memandikan PM dengan sabun dan air - Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
hangat karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Mengkaji lingkungan tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Mengbservasi luka : lokasi, dimensi, - Mengkaji lingkungan
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
2 - Mempertahankan teknik aseptif S : PM mengatakan badan gatal Fitri
O : Luka tampak kering, kulit berwarna hitam kering dan
- Meningkatkan intake nutrisi
bersisik. Tidak ada ruam dan kemerahan pada kulit.
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
A : Masalah belum teratasi
sistemik dan lokal
 - Inspeksi kulit dan membran mukosa P: Lanjutkan intervensi
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Pertahankan teknik aseptif
- Memonitor adanya luka
- Mendorong masukan cairan 
Tingkatkan intake nutrisi
- Mendorong istirahat 
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Pertahankan teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka
1 Rabu - Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih S: PM mengatakan luka sudah mulai mengering tetapi masih
04/12/20 Fitri
dan kering gatal
19
- Meonitor kulit akan adaTna kemerahan O: PM tampak menggaruk tubuh yang gatal
- Memonitor aktivitas PM A: Masalah belum teratasi
- Memonitor status nutrisi PM P: Lanjutkan intervensi
- Memandikan PM dengan sabun dan air - Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
hangat karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Mengkaji lingkungan tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Mengbservasi luka : lokasi, dimensi, Mengkaji lingkungan
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
2 - Mempertahankan teknik aseptif S : PM mengatakan badan gatal
- Meningkatkan intake nutrisi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
- Memonitor adanya luka
- Mendorong masukan cairan
- Mendorong istirahat
O : Luka tampak kering, kulit berwarna hitam kering dan Fitri
bersisik. Tidak ada ruam dan kemerahan pada kulit.
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Pertahankan teknik aseptif
 Tingkatkan intake nutrisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka