STIKES HANG TUAH PEKANBARU

Nama : Tn.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEWASA
Tgl.Lahir : L/P
DI RUANG INTENSIF
No RM :
Tgl : Ruangan :
Jam : Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Orang tua ( )Lainnya

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP, ( ) SMA, ( ) Perguruan Tinggi
Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama saat MRS :
Pasien mengeluhkan dada berdebar-debar, tidak ada nyeri dada dan sesak nafas, tidak ada nyeri perut,
tidak ada nyeri perut, mual (-), muntah (-), pusing (-), keringat dingin (-), batuk (+), berdahak (+)

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Keadaan Umum lemah, somnolent, GCS = 9, TD 100/61 mmHg, nadi 54 x/m, RR 27 x/m Suhu 36 C.
Pasien terpasang ventilator dengan modus SIMV, FiO2 60%, I:E = 1:2, Terdapat luka di lutut kaki kanan,
luka terdapat pus dan berbau

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat MRS sebelumnya ? ( )Tidak, ( ) Ya. Lamanya : ____ hr, alasan : _________________________________________________________________
Riwayat dioperasi ? ( )Tidak, ( ) Ya. Jenisnya : ____________________________________________________________________________________________
Riwayat Kelainan Bawaan : ( ) tidak ( ) ada : ____________________________________________________________________________________________
Riwayat Alergi : ( ) tidak ( ) ya : jenis alergi : _____________________________________________________________________________________________
( )Obat, jelaskan : ________________________________________________________________________________________
( )Makanan, jelaskan : ___________________________________________________________________________________
( ) lain- lain, jelaskan : ___________________________________________________________________________________
PROSEDUR INVASIF
( )Infus intra vena, di pasang di : _____________ tanggal : ___ /___ /___
( ) Central line (CVP), di pasang di : : _____________ tanggal : ___ /___ /___
( ) Dower chateter, di pasang tanggal : ___ /___ /___
( ) Selang NGT, di pasang di : : _____________ tanggal : ___ /___ /___
( ) Tracheostomy, di pasang di : : _____________ tanggal : ___ /___ /___
( ) ETT/ventilator, di pasang di : _____________ tanggal : ___ /___ /___
BBB( ) Lainlain : _________________________________ tanggal :_____/____/_____
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ( ) tidak diketahui, ( )Suspect, ( )diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( )Contact Multi-Resistent Organisme
Pneumonia : ( ) tidakdiketahui ( ) diketahui: ( )HCAP, ()HAP, ( ) VAP

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( )Compos mentis, ( )Apatis, ( )Somnolen, ( )Soporocoma, ( )Coma
Antopometri : BB = - kg , TB= - cm
Tanda-tanda vital :
Suhu : 36 0C , Pernafasan: 27 x/menit, Nadi : 54 2x/menit, Takanan Darah : 100/61 mmHg

PENGKAJIAN SKALA NYERI

0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang

1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat

CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka
mata atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat
(Pasien dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba
keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap kerja 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator ventilator mekanik
mekanik (Pasien Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal atau 0 Bicara dengan nada pelan
pasien tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total
Skor 3-4 : nyeri sedang Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

Lokasi Nyeri :
Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul ( )Terus-menerus
Lama Nyeri :
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke_____________________________________
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/Terbakar
( )Lain-lain : ____________________________________________________________

Faktor pemicu/yang memperberat : ____________________________________________________________

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ____________________________________________________________
Keluhan lain :
MANAJEMEN SEDASI Pasien ICU, RASS

Penggunaan Sedasi :

PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Penglihatan, pendengaran dan penciuman

Pernapasan
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Nafas : Spontan Tidak Spontan
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke  Lain… …
Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
Sesak Nafas :Ada Tidak Ada
Cuping hidung :  Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :Ada Tidak Ada
Batuk : Ya  Tidak ada
Sputum : Ya ,Warna: ... Konsistensi: ... Volume: ...… Bau: ....  Tidak
Alat bantu nafas:  ETT Trakeostomi
Ventilator : Pola: FiO2 RR Pressure PEEP I:E
Oksigenasi : .. ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask Head box Tidak ada
Keluhan lain :

Sistem Kardiovaskuler
Pucat : Ya Tidak
Sianosis :  Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral : Hangat Dingin
Pendarahan : Ya, Lokasi: .................................. Jumlah ....……...cc Tidak
Turgor : Elastis Lambat
Diaphoresis :  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah  Luka bakar
Suara Jantung :
Kondisi Dada:

Keluhan lain :

Persyarapan
Kesadaran : Composmentis  Delirium Somnolen  Apatis Koma
GCS : Eye  Verbal Motorik
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada
Refleksfisiologis: Patela (+/-) Lain-lain … …
Refleks patologis : Babinzky (+/-)  Kernig (+/-) Lain-lain ... ...
Bicara : Lancar Cepat Lambat
Ansietas  :  Ada Tidak ada
Keluhan lain :

Sistem Genitourinaria
Nyeri pinggang : Ada Tidak dapat dikaji
BAK : Lancar Inkontinensia Anuri oliguri
Nyeri BAK :  Ada Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: :  Ada Tidak ada
Kateter : Ada Tidak ada, Urine output:
BAB : Teratur Tidak
Frekuensi BAB : ... Konsistensi: ............... Warna: ........... darah ( .... ) lendir: (....)

Keluhan lain :

Sistem Pencernaan
Nafsu makan : Baik Menurun ( tidak terkaji)
Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan
Makan : Frekuensi x/hr Jumlah: /24 jam
Minum : Frekuensi ........................ gls /hr Jumlah : ................. .. cc/hr
Perut kembung : Ya Tidak
Abdomen: BU = .....
Keluhan lain :

Sistem Endokrin
Muskuloskeleteal dan integument
Deformitas :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Contusio :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya Tidak  Lokasi ... ...
Edema : Ya Tidak  Lokasi ......
Dekubitus : Ya Tidak  Lokasi ......
Luka Bakar :  YaTidak  Lokasi ... ...
Grade:………… persentase…………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui:
( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada ( ) tidak ada
Kondisi tubuh:
Kuku:
Rambut dan kulit kepala:
 Kekuatan otot:

Keluhan lain :

DATA PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi : ( )Spontan ( )Lambat ( )tidak terkaji Kekerasan Fisik : ()Tidak pernah ( )Pernah, jelaskan :__________
__________________________________________________________________________
Penelantaranf isik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak
Perawatan anak dibantu oleh : ( )Orang tua ( )Wali
( )Pengasuh
Keluhan lain:

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status pernikahan Single Menikah  bercerai  janda/duda

Anak Tidak ada ada, jumlah anak: …

Pendidikan terakhir SD SMP SMA  Akademi Sarjana Lainnya

Warganegara WNI WNA,

Pekerjaan PNS  Swasta TNI/Polri  Tidak bekerja

Pembiayaan kesehatan  biaya sendiri asuransi perusahaan

Tinggal bersama Suami/istri  Anak orangtua Sendiri Lainnya

Nama:……………………............................... No telepon:…………………………

Kebiasaan  Merokok Alkohol Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: …………………

Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik Kong Hu cu lain-

lain
Perlu Rohanian  ya  Tidak, Jelaskan

Keluhan lain:
SKRINING NUTRISI (Menggunakan NRS/Nutrition Risk Score)
Berat Badan (BB) sekarang : kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
BB seharusnya/biasanya : kg □ Tidak 0
Tinggi Badan (TB) : cm ( ) Ya 1
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor
( ) Tidak 0 Nilai MST : (√) Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3
□> 15 kg 4 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5)dengan penyakit DM, batu ginjal,
□Tidak yakin 2 ginjal/jantung, kanker,stroke,hati,HIV,TB ,gangguan saluran cerna,geriatric dan
pediatric dirujuk ke ahli gizi

Keluhan lain:

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER (BRADEN SCALE)

1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 2
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab 3
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan 1
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 3
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada masalah 2
Total Skor
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14= risiko sedang, 15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisioko

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi

2. Laboratorium

TERAPI OBAT
No. Nama Terapi Dosis Rute Waktu Pemberian Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit :

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga :

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya :

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

No Kriteria pasien Ya Tidak Ket
1 Penyakit kronik
2 Oprasi besar/ berkelanjutan
3 Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks
4 Neglected
5 Multiple diagnose dan risiko kematian yang tinggi
6 Keterbatasan mobilitas fisik
7 Antisipasi perawatan jangka Panjang : kasus neuropediatric/ asma
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket : jika “ya”, rujuk ke formulir edukasi

Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

( )
KASUS:

Seorang laki-laki berusia 64 tahun di rawat di ICU karena mengeluhkan dada sering berdebar- debar, tidak ada
nyeri dada dan sesak napas, tidak ada nyeri perut, mual (-), muntah (-), pusing (-), keringat dingin (-), batuk (+),
berdahak (+) sejak 2 minggu SMRS tetapi pasien tidak memeriksakan keluhan ke dokter. 1 jam SMRS sakit
tiba-tiba klien tidak sadar, seluruh badan lemas, badan panas, keringat dingin (-), nafas tidak berbau aseton,
tidak ada muntah, pandangan kabur (-), kemudian klien dibawa ke IGD oleh keluarganya. Riwayat DM
terkontrol, riwayat dislipedemia terkontrol, riwayat penyakit jantung (-), riwayat hipertensi (-). Keadaan Umum
lemah, somnolent, GCS = 9, TD 100/61 mmHg, nadi 54 x/m, RR 27 x/m Suhu 36 C. Pasien terpasang
ventilator dengan modus SIMV, FiO2 60%, I:E = 1:2, Terdapat luka di lutut kaki kanan, luka terdapat pus dan
berbau. Pemeriksaan labolatorium:
Pemeriksaan Hasil
WBC 16,850
Hb 15,3
Ht 42,2
MCV 87,0
MCH 31,5
MCHC 36,3
PLT 160.000
GDS 561
Ureum 196
Creatinine 3,1
Asam urat 6,7
Kolesterol 276
Tg 634
SGOT 51
SGPT 66
Kalium 3,4
Natrium 130
Ph 7,530
PCO₂ 41,1
PO₂ 68,8
HCO3 33,6
TCO₂ 34,3
BE 9,5
Sat 95,4