1. TUJUAN
a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien.
b. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
c. Intervensi segera
d. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer.
2. PENGERTIAN
a. Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
b. Asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat
tibadi tempat kejadian.
c. Asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi.
d. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer,
dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
e. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan
mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi
jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
f. Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
g. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang
dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
h. Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa.
Berfokus pada keluhan utama pasien.
i. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di
tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke
rumah sakit. Pemeriksaa dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
j. Asesmen berklanjutan dilakukan selama transfer terhadap semuapasien untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, baik itu berupa
perbaikan kondisi atau perburukan.
k. Asesmen ulang dilakukan juga terhadap pasien yang sudah di asesmen
sebelumnya diluar rumah sakit untuk memperbarui atau mengulang bagian-
bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari
l. Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan medis
masing-masing yang telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.
m. Asesmen paliatif adalah kegiatan asesmen, baik asesmen awal maupun
asesmen ulang, yang dilakukan terhadap pasien-pasien sebagai berikut :
1) Pasien kanker tahap akhir yang tidak menjalani kemoterapi maupun
radioterapi
2) Pasien gagal ginjal kronik yang tidak menjalani hemodialisa
3) Pasien penyakit kronis yang tidak dapat menjalani terapi definitive untuk
menyembuhkan penyakitnya namun hanya untuk mengurangi keluhan dan
gejala klinis yang menimbukan ketidaknyamanan pasien.
n. Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan medis masing-masing yang
telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.
3. ISI MANMAL PASIEN
3.1.Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penggunaan obat
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan Fisik
f. Diagnosa
3.1.Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penggunaan obat
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan Fisik
f. Diagnosa
4. MACAM ASESMEN
4.1. MENURUT JENISNYA:
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap
a. Pada pasien dewasa Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0-10
0 = tidak nyeri.
1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari
4 - 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
b. Pada pasien > 3 tahun , gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
(gambar wajah tersenyum - cemberut - menangis)
c. Pada pasien bayi, anak & dewasa yang tidak dapat dinilai menggunakan numeric
rating scale & Wong Baker Face pain scale dapat digunakan asesmen nyeri
dengan COMFORT SCALE
Untuk asesmen nyeri dengan comfort scale,score 17-26 adalah indikasi untuk dilakukan
manajemen nyeri dan pemberian sedasi.
d. Pada pasien usia 1-3 tahun dapat digunakan asesmen nyeri menggunakan
FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Sesekali Sering untuk cemberut
Wajah Tidak ada konstan,rahang
meringis/mengerutkan
ekspresi ditarik,tidak tertarik
kening
bergetar dagu
Instrinsik Ekstrinsik
(Berhubungan dengan (Berhubungan dengan
kondisi Pasien) lingkungan)
Dapat Riwayat jatuh Lantai basah/silau,
Diperkirakan sebelumnya. ruang berantakan,
Inkontinesia. pencahayaan kurang,
Gangguan kabel longgar/lepas.
kognitif/psikologis. Alas kaki tidak pas.
Gangguan Dudukan toilet yang
keseimbangan/mobilit rendah.
as. Kursi atau tempat
Usia > 65 tahun. tidur beroda.
Osteoporosis. Rawat inap
Status kesehatan yg berkepanjangan.
buruk. Peralatan yang tidak
aman.
Peralatan rusak.
Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi.
Tidak dapat Kejang Reaksi individu
diperkirakan Aritmia jantung terhadap obat-obatan
Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan.
Serangan jatuh (Drop
Attack).
Etiologi jatuh
a. Ketidaksengajaaan: 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c. Vertigo: 13%
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%
e. Gangguan kognitif: 4%
f. Hipotensi postural: 3%
g. Gangguan visus: 3%
h. Tidak diketahui: 18%
Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
Jatuh Morse) sebagai berikut :
Resiko tinggi : 45
Resiko sedang : 25-44
Resiko rendah : 0 – 24
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh tiga kali
sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor
< 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Pencegahan risiko jatuh:
a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori)
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali sehari,saat
transfer keunit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
Pencegahan resiko jatuh pada geriatric
a. Kategori Resiko Rendah
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali sehari,saat
transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Pencegahan resiko jatuh
pada anak.
a. Resiko Rendah
1) lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2) Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar tempat tidur terpasang baik.
3) Ruangan rapi.
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan.
5) Pencahayaan yang adekuat
6) Alat bantu berada dalam jangkauan
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
8) Pantau efek obat-obatan
9) Pantau status mental pasien
10) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Resiko Sedang
1) Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
2) Pasanglah gelang khusus (pin kuning)tanda resiko jatuh.
3) Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna kuning)
4) Sandal anti licin
5) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
c. Resiko Tinggi
1) Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang
2) Libatkan keluarga
3) Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
4) Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila
memungkinkan
5) Nilai kebutuhan akan :fisioterapi dan terapi okupasi.
6) Asesmen awal resiko jatuh harus diselesaikan dalam waktu 5 menit sejak
admission serta. asesmen ulang resiko jatuhharus dilakukan tiap 8 jam
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal range 18,5-22,9
Overweight at risk 23-24,9
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal range 18,5-22,9
Overweight at risk 23-24,9
(Sumber: Anurad ,Erdembileg et al.2003)
Tabel z-score berat badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi
(Depkes RI 2004)
Tabel z-score tinggi badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi
Indeks yang digunakan untuk menentukan status gizi dengan menggunakan Baku
Harvard (atau WHO-NCHS) menggunakan persentil ke 50.
f. Menanyakan apakah ada penurunan berat badan atau kenaikan berat badan, berapa
kilogram dalam waktu berapa lama.
g. Menganamnesa perubahan gastrointestinal pasien.
h. Menyimpulkan apakah pasien berisiko masalah gizi atau tidak. Kriteria pasien
yang berisiko masalah gizi adalah:
a) Penyimpangan berat badan : kelebihan 20% dari berat badan ideal, kekurangan
10% dari berat badab ideal, perubahan berat badan > 10% dalam 6 bulan
terakhir, ketidakseimbangan proporsi BB/TB pada anak penyimpangan
pertambahan berat badan pada ibu hamil.
b) Peningkatan kebutuhan metabolisme : demam, infeksi, hipertiroidism, luka
bakar, pasca operasi atau trauma jaringan lunak, trauma pada tulang, masa
pertumbuhan, terapi kortikosteroid
c) Peningkatan kehilangan zat gizi : fistula, luka terbuka, abses, efusi, kehilangan
darah kronis, penyakit ginjal kronis, exudative enteropathy, luka bakar.
d) Penyakit kronis : diabetes mellitus, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit arteri
koroner, penyakit paru kronis, penyakit ginjal kronis, penyakit hati kronis,
gagaljantung, karsinoma, kemunduran mental, psikosis, epilepsi, rheumatoid
arthritis, peptic ulcer, prolonged comatose state.
e) Penyakit atau operasi saluran pencernaan : malformasi kongenital,
ketidakmampuan pankreas, malabsorpsi, sindrome blind loop, diare parah,
fistula saluran pencernaan, reseksi bagian lambung atau usus halus, pemotongan
usus.
2. Asesmen Geriatric.
Pada populasi pasien dengan usia diatas 65 tahun perlu dilakukan yang meliputi
Riwayat Medik:
Keluhan Utama
Riwayat Pembedaan
Riwayat Opname Rumah Sakit
Riwayat Kesehatan lain
Pemeriksaan gigi /gigi palsu
Riwayat Alergi
Kebiasaan
Merokok
Minum Alkohol
Olah Raga
Minum Kopi
Obat-obat yang dikonsumsi saat ini
Penapisan Depresi
Status Fungsional
Penilaian Status Fungsional dilakukan dengan penilaian ADL dasar pasien serta
keterbatasan fungsional pasien sebagai berikut :
a. ADL Dasar dan Instrumental
b. Keterbatasan Fungsional
c. Pemeriksaan Fisik
d. Tanda Vital
e. Berat badan, dan adanya perubahan berat badan sejak 2 bulan yang lalu yang
dicatat perubahannya tiap bulannya.
f. Keadaan Kulit :
a) Bercak Kemerahan
b) Lesi kulit lain
c) Decubitus
g. Pendengaran
h. Penglihatan
i. Dilakukan penilaian kondisi mulut pasien
j. Leher
k. Dada
l. Paru-paru
m. Kardio Vaskuler
n. Abdomen
o. Rektum /anus
p. Genital/pelvis
q. Muskulo Skeletal
e. Asesmen paliatif
Asesmen paliatif dilakukan pada semua pasien paliatif baik rawat jalan maupun rawat
inap,meliputi :
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama pasien
c. Anamnesa mengenai riwayat pasien sekarang,terdahulu ,factor keturunan,riwayat nyeri
d. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik ,psikiatri, status sosial,laporan pekerja social
mengenai data keluarga,keadaan dan aktifitas pasiene.
e. Asesmen paliatif m enggunakan skalastatus penampilan
KARNOFSKY
PARAMETER KEADAAN SCORE
Normal tanpa keluhan,tidak ada kelainan 100
Mampu melaksanakan Mampu melaksanakan kegiatan normal,keluhan 90
dan gejala minimal
aktifitas normal,tidak perlu
pengawasan khusus Melaksanakan kegiatan normal dengan 80
bantuan,dijumpai beberapa gejala dan tanda-
tanda penyakit
Mampu merawat diri sendiri,tak mampu 70
melaksanakan kegiatan normal/bekerja
Memerlukan bantuan khusus,tapi masih 60
Tidak mampu bekerja,tetapi sanggup memenuhi kebutuhan pokok untuk
dapat tinggal dirinya sendiri
dirumah,memerlukan Memerlukan bantuan dan pengobatan medis 50
berbagai tingkat bantuan Memerlukan bantuan sosial dan medis 40
Tidak mampu merawat diri Memerlukan perawatan dirumah sakit,meskipun 30
sendiri,baik di institusi kematian belum mengancam
maupun di rumah Harus dirawat dirumah sakit,diperlukan 20
sakit,penyakit dapat dengan pengobatan suportif
cepat menjadi progresif perjalanan penyakit menjadi progresif dengan 10
cepat dan fatal,
Meninggal dunia 0
5. ASESMEN AWAL.
a. Keadaan umum:
a) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
b) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi
c) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
b. jalan napas:
a) pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan jaw
thrust pada pasien trauma).
b) fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
c) identifikasiadanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah/hilang,
trauma wajah)
d) gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.
c. Pernapasan:
a) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi
b) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman napas.
c) Nilai ulang status kesadaran
d) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan <
12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi
setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
e) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
d. Sirkulasi:
a) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
b) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct
pressure) dengan kassa bersih.
c) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal,
cepat), teratur atau tidak.
d) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status
kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e. Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.
a) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen
segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
b) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis
c. Trauma
1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami
mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
mengancam nyawa.
2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai status kesadaran dengan GCS
4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
i. D = deformitas
ii. C = contusions - kontusio / krepitasi
iii. A = abrasi
iv. P = penetrasi / gerakan paradox
v. B = burns - luka bakar
vi. T = tenderness – nyeri
vii. = laserasi
viii. S = swelling - bengkak
e. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama.
2. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri,
derajat keparahan, durasi)
3. Nilai SAMPLE
4. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
f. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera
dengan menggunakan DCAP-BTLS
2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
3. nilai SAMPLE
4. Inisiasi intervensi yang sesuai
5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan asesmen berkelanjutan
c. Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d. Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular.
e. Pelvis Dan Genitourinarius
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SI AS) secara bersamaan
untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
f. Anggota Gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaanfraktur): perintahkan
pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
g. Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien