ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “S” DENGAN

KALA I SAMPAI IV DI RSUD HAJI MAKASSAR

TANGGAL 15 DESEMBER 2020

No. Rekam Medik : 26 42 36

Tanggal Masuk : 15 Desember 2020, Pukul 03:00 WITA

Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2020, Pukul 03:05 WITA

Nama pengkaji : Erni Kusmiyanti

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “S” / Tn ”I”

Umur : 25 tahun / 27 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 5 tahun / 1 kali/ ± 5 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Cleaning Servis

Alamat : Jl. Nuri ir 303 No. 38

2. Riwayat Persalinan

Ibu dan keluarga datang ke rumah sakit RSUD HAJI MAKASSAR

15 Desember 2020, jam 03:00 Wita dengan keluhan nyeri perut

tembus kebelakang disertai pengeluaran lendir dan darah. Ibu

mulai merasakan nyeri perut sejak pukul 14.00 wita.

3. Riwayat kehamilan sekarang

Ini kehamilan pertama Ibu

a. HPHT : Tanggal 05 Maret 2020

b. HTP : Tanggal 12 Desember 2020

4. Data psikososial,ekonomi dan spritual

a. Suami dan keluarga merasa bahagia atas kehamilan ibu

b. Suami dan keluarga mendukung kehamilan ibu

c. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik

d. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami dan

keluarga (musyawarah)

e. Ibu dan keluarga selalu berdoa agar persalinan berjalan

dengan lancar untuk bersalin di RSUD HAJI MAKASSAR

f. Biaya persalinan ditanggung BPJS

5. Pemenuhan kebutuhan dasar

 Ibu terakhir makan pukul 20.00 wita tgl 15 Desember

2020

 Ibu terakhir BAB pukul 16.00 wita tgl 15 Desember 2020

  Ibu mulai istirahat pukul 21.30 wita tgl 15 Desember

2020

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum ibu : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital :

TD : 120/90 mmHg mmHg

N : 80 X/menit

S : 36,7°C

P : 20 X/menit

1. Kepala

Wajah tidak odema,kongjungtiva merah muda dan scelara

putih bersih

2. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan

vena jugularis

3. Payudara

Puting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada aerola

mammae, tidak ada nyeri tekan dan colostrums sudah

keluar.
4. Abdomen

a) Palpasi Leopold :

- Leopold I : teraba bokong pada fundus

- Leopold II : letak memanjang, punggung kiri

- Leopold III : Presentase kepala

- Leopold IV : masuk dalam panggul

- DJJ : 140 X/menit

- LP : 88 cm

- TFU : 31 cm

- TBJ : TFU X LP (31 X 88) = 2728 gram

- Kontraksi uterus 1 x 10 menit dengan durasi 10 detik

5. Genetalia/ VT ( Tanggal 15 Desember 2020, pukul 03.20

Wita ) oleh bidan.

- Vulva tampak bersih , tidak ada kelainan

- Portio tebal

- Ketubuan (+)

- Pembukaan 2 cm

- Presentase kepala

- Penurunan kepala hodge 1

- Moulage tdak ada

 - Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

- Anus tidak ada hemorhoid

B. DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIP0A0 Ibu inpartu kala 1 fase laten

C. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Observasi his dan kemajuan pembukaan

 Tanggal 15 Desember 2020 pukul 16.00 kontraksi uterus 2 x 10

durasi 10-15 detik pembukaan 4 cm

 Tanggal 15 Desember 2020 pukul 20.00 kontraksi uterus 3 x 10

durasi 15-20 detik pembukaan 4 cm

 Tanggal 15 Desember 2020 pukul 24.00 kontraksi uterus 3 x 10

durasi 25-30 detik pembukaan 7 cm

 Tanggal 16 Desember 2020 pukul 03.30 kontraksi uterus 4 x 10

durasi 40-45 detik pembukaan 10 cm

KALA II

Tanggal 16 Desember 2020,

Data Subjektif (S)

 Ibu merasa nyeri perut tembus kebelakang,nyeri yang dirasakan

semakin sering dan lama

 Ibu merasa ingin BAB dan ada tekana pada anus

 Ibu merasa ada dorongan untuk meneran

Data Objektif ( O )

1. Kontraksi uterus 4 × 10 durasi 30 – 35 detik

2. DJJ 140 ×/menit

3. Perineum menonjol

4. Nampak pelepasan darah dan lendir

5. Anus membuka pukul 03.30 wita

6. Pemeriksaan dalam

a. Vulva dan vagina tidak ada kelainan

b. Porsio melesap

c. Pembukaan 10 cm pukul 03.30 wita

d. Ketuban Negatif

e. Presentasi kepala, uuk kanan depan

f. Hodge IV

g. Molase tidak ada

h. Kesan panggul normal

i. Pelepasan ketuban jernih

 j. Anus tidak ada hemorroid

Assesment ( A )

Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning ( P )

1. Sampaikan kepada ibu tentang pembukaannya yang sudah

lengkap

2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

3. Siapkan alat persalinan

4. Pakai celemek

5. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

6. Pakai handscoon

7. Bersihkan vulva dan perineum

8. Celupkan tangan kedalan larutan Clorin 0,5 % dan buka sarung

tangan secara terbalik

9. Periksa DJJ

10. Minta bantuaan keluarga dalam membantu ibu dalam posisi

mengedan.

11. Pasang handuk bersih di atas perut ibu

12. Pasang handuk bersih 1/3 bagian di bawah bokong ibu

13. Melakukan Manuver Mc.Robert

14. Perhatikan kondisi bayi ( mengeringkan dan menghangatkan bayi )

15. Bersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan has steril
 16. Jepit tali pusat dengan 2 klem

17. Gunting tali pusat

18. Ganti selimut bayi dengan yang kering

KALA III

Tanggal 16 Desember 2020, Pukul 03:45 Wita

Data Subjektif (S)

 Nyeri perut bagian bawah masih terasa

 Ibu sangat senang dengan kelahiran bayinya

Data Objektif ( O )

1. Bayi lahir dengan spontan tanggal 16 Desember 2020, pukul 03.35

wita jenis kelamin laki-laki BBL : Bayi 2860 gram PBL: 27 cm, bayi

segera menangis, warna kulit kemerahan, bergerak aktif,apgar

score : 7/10

2. Kontraki uterus baik (keras dan bulat), TFU setinggi pusat

3. Tampak semburan darah dari jalan lahir

4. Tali pusat bertambah panjang

Assesment ( A )

Berlangsung Kala III dengan keadaan ibu baik

Planning ( P )

1. Memberi tahu ibu bahwa plasenta akan segera lahir

 2. Manajemen aktif kala III

a. Menyuntikkan Oksitosin 10 IU IM

b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali

c. Membantu kelahiran plasenta. Plasenta lahir lengkap

d. Melakukan masase pada fundus uteri hingga uterus

berkontraksi baik

3. Memeriksa laserasi jalan lahir

KALA IV

Tanggal 16 Desember 2020, Pukul 04:00 Wita

Data Subjektif ( S )

 Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa

 Merasa lelah dan ingin beristirahat

Data Objektif ( O )

Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari bawah pusat, pengeluaran darah ±150 cc

Asessment ( A )

Perlangsungan kala IV, keadaan ibu baik

Planning ( P)

1. Menganjurkan pada keluarga untuk memberi makanan dan minuman

pada ibu

2. Mengobservasi TTV,TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan

perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada

2 jam kedua