POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : BA/PEMB- /II/2021/RUMKIT

Pekerjaan : PENGADAAN BARANG TESKIT NARKOBA RS. BHAYANGKARA HASTA

BRATA BATU, SUMBER DANA APBN T.A 2021.

Pada hari ini, Kamis tanggal Delapan belas bulan Pebruari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di Ruang Rapat RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu, Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa pekerjaan tersebut di atas, telah mengadakan Rapat
Pembukaan Dokumen Penawaran.

1. Rapat dibuka pukul 09.15 WIB, yang dipimpin PENGDA ANDREYAS MEMORY
SOLEMAN selaku Pejabat Pengadaan, Pekerjaan pengadaan barang Teskit
Narkoba RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu, Sumber Dana APBN T.A 2021

2. Hadir dalam rapat ini :

a. Pihak PP Barang/Jasa : 1 orang
b. Pihak Penyedia : 3 orang

3. Acara rapat :
a. Pembukaan dokumen penawaran yang telah dimasukkan oleh calon penyedia
Pekerjaan pengadaan barang Teskit Narkoba RS. Bhayangkara Hasta Brata
Batu, Sumber Dana APBN T.A 2021

b. Pokok yang dibahas dalam rapat :

1) Mengadakan penelitian isi kotak/tempat pemasukan dokumen penawaran
dan menghitung jumlah sampul penawaran yang masuk.
2) Membuka sampul penawaran dihadapan para penawar dan 2 saksi
peserta yang hadir.

4. Kesimpulan rapat :
Perusahaan yang diundang telah memasukan dokumen penawaran dan hasil
pembukaan dokumen penawaran sebagaimana terlampir dalam berita acara ini.

5. Rapat ditutup pukul : 09.45 WIB

 / Demikian ......
2

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

PEJABAT PENGADAAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

ANDREYAS MEMORY SOLEMAN

NIP 197908302008101001

Rekanan :

1. Nama : ……………………… 2. Nama : ………………………

Perusahaan : ……………………… Perusahaan : ………………………

Tanda tangan : ……………………… Tanda tangan : ………………………

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN PENAWARAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : BA/PEMB- /II/2021/RUMKIT
TANGGAL : PEBRUARI 2021

Untuk pekerjaan : Pengadaan barang Teskit Narkoba RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu, Sumber Dana APBN T.A 2021
Hari/ tanggal pembukaan : Kamis, 18 Pebruari 2021
Pukul : 09.45 wib
Tempat : Ruang Pertemuan RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu
Jl. Kartini No. 1 Batu

DOKUMEN PENAWARAN
NO NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN
Nilai Penawaran
a b c d e f g
(Rp.)

1. CV. VISA PRATAMA MEDIKA  - - - - - - 108.995.000,- Tidak Lengkap

2. CV. ANUGERAH MITRA SEJATI        113.679.500,- Lengkap

3. PT. MAJU BERSAMA DIAGNOSTIKA        124.855.500,- Lengkap

Keterangan SAKSI REKANAN

Pejabat Pengadaan
 = Dipenuhi  = Tidak dipenuhi
Nama : Barang/Jasa
Dokumen Penawaran :
a. Surat Penawaran e. KTP
b. SIUP f. NPWP Perusahaan :
c. TDP g. Akta Pendirian
d. SPPKP/ SKT Tanda tangan : ANDREYAS MEMORY SOLEMAN
NIP 197908302008101001