TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

NAMA : MARIA FRANSISKA OCTAVIANI SILAEN

NIM : 191101081
KELAS/SEM : A/3

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2021
Kasus :
Tn.E umur 31 tahun datang ke RS Otorita Batam dengan keluhan nyeri perut terus menerus
diseluruh lapang perut, dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengeluh perut kembung terus menerus. Muntah warna kuning cair. BAB kecil-kecil, nyeri
(+), warna agak kecoklatan, lendir (+), tidak ada darah segar. Kentut (-). Demam (-). Merasa
badan bertambah kurus.7 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan BAB cair,
warna kuning, ada lendir, kadang ada darah. Pasien sudah berobat kedokter terdekat sembuh
tapi sering kambuh. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit perut kembung tapi kempes setelah
muntah. Muntah setelah makan, berisi makanan yang dimakan. BAB kecil-kecil, warna
kuning, ada lendir, kadang ada darah.

Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.E
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 31 tahun
d. Alamat : Perum. Masyeba Bukit Mas blok A no.22
e. Pekerjaan : Guru

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn.E mengeluh nyeri perut terus menerus diseluruh lapang perut, dirasakan sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh perut kembung terus menerus. Muntah warna
kuning cair. BAB kecil-kecil, nyeri (+), warna agak kecoklatan, lendir (+), tidak ada darah
segar. Kentut (-). Demam (-). Merasa badan bertambah kurus.7 bulan sebelum masuk rumah
sakit pasien mengatakan BAB cair, warna kuning, ada lendir, kadang ada darah. Pasien
sudah berobat kedokter terdekat sembuh tapi sering kambuh. 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit perut kembung tapi kempes setelah muntah. Muntah setelah makan, berisi makanan
yang dimakan. BAB kecil-kecil, warna kuning, ada lendir, kadang ada darah.

3. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Pasien mengakatan pernah mengalami keluhan yang seperti ini sebelumnya. Pasien juga
mengaku pernah dioperasi akibat kanker usus ± 1 tahun yang lalu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengakatan bahwa ada salah satu keluarganya yang memiliki penyakit Ca rectum
yang dialami oleh ibu kandung pasien dan sudah meninggal.

5. Riwayat tumbuh kembang

Pasien merasa bahwa badannya bertambah kurus

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien mengaku makan tidak teratur, kadang-kadang merokok
7. Riwayat psikologi
Pasien merasa itu hanya sakit perut biasa saja karena ketika berobat dinyatakan sudah
sembuh

8. Persepsi kesehatan dan cara pemerliharaan kesehatan

Pasien mengaku sering mengkonsumsi jamu herbal yang diberikan oleh sang kakak. Pasien
juga sudah berobat ke klinik terdekat namun tdiak perubahan. Pasien mengaku bahwa jarang
meminum obat yang seharusnya dokonsumsi dlam jangka panjang.

9. Nutrisi Metabolik
Pasien mengaku jarang makan dan kadang-kadang merokok

10. Eliminasi
BAB kecil-kecil, nyeri (+), warna agak kecoklatan, lendir (+), tidak ada darah segar.

11. Aktivitas dan Latihan

Aktivitas yang dilakukan sehari-hari adalah mengajar di sekolah menengah atas

12. Tidur dan Istirahat

Pasien mengaku sering begadang untuk menyelesaikan tugas dari pihak sekolah

13. Kognitif dan persepsi sensori

-

14. Persepsi dan konsep diri

Pasien mengakatan bahwa ia hanya mengalami sakit perut yang tidak kunjung smebuh dan
berharap setelah dirawat di rumah sakit penyakitnya akan sembuh

15. Hubungan klien dengan sesama

Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarganya

16. Reproduksi dan seksualitas

-

17. Mekanisme koping dan toleransi tehadap stress

Cara pasien dalam menghadapi masalah adalah dengan merokok untuk mengurangi rasa
stress

18. Nilai dan kepercayaan

Pasien menganut agama kristen dan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan
agama

19. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital :
- TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,6 °C
Interpretasi : Tekanan darah pasien tinggi. Nadi, RR, dan suhu dalam batas normal dan tidak
ada gangguan.
Pengkajian Fisik Head to Toe ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi )
a. Kepala
Inspeksi : rambut berwarna hitam, bersih, tidak ada rontok
Palpasi : tidak ada benjolan

b. Mata
Inspeksi : pupil bulat, konjungtiva anemis, ada reaksi dengan cahaya, tidak memakai
kacamata, fungsi penglihatan normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

c. Telinga

Inspeksi : Bentuk dan ukuran telinga normal, tidak ditemukan pembengkakan, telinga
dalam
keadaan bersih, ketajaman pendengaran normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal, simetris, pernapasan cuping hidung, bersih, tidak ada
pembengkakan, tidak ada secret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Mulut
Inspeksi : Bibir : mukosa bibir kering, rongga mulut : jumlah gigi lengkap, lidah :
bersih, warna lidah putih

f. Leher
Inspeksi : bentuk normal, simetris, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba nadi karotis

g. Dada
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak adanyeri tekan, vokal fremitus sama
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi
paru : normal, tidak ada bunyi tambahan seperti ronchi dan wheezing
jantung : bunyi jnatung I dan II murni regular
 h. Abdomen
Inspeksi : cembung, ada bekas luka operasi, distensi abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : hipertimpani diseluruh kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus meningkat

i.Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : gerak tangan antara dekstra dan sinistra seimbang, kekuatan otot
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa

Ekstremitas Bawah
Inspeksi : kekuatan otot dekstra sinistra normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa

j.Kulit dan kuku

Inspeksi : kulit lebab, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih
Palpasi : CRT kurang dari 3 detik
Keadaan lokal
Kondisi umum pasien adalah composmentis

20. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Darah rutin, dan fungsi hati (SGPT SGOT)
Pemeriksaan Colonoscopy + biopsi

21. Analisa Data

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif : Ca Colon Nyeri Kronis
- Pasien mengatakan nyeri pada
seluruh lapang perut
- Pasien mengatakan tidak nafsu Kompresi tumor pada
makan dinding kolon
- Pasien mengatakan keluar
banyak keringat
- Pasien mengatakan sulit tidur Kompresi ujung
- Pasien mengatakan skala nyeri 5 saraf
-P : Nyeri terasa saat pasien
beraktivitas maupun istirahat
- Q : Nyeri terasa seperti ditusuk Nyeri abdominal
- R : Nyeri terasa di perut bagian
bawah
- S : Skala nyeri 5 Nyeri kronis
- T : nyeri dirasa lebih dari 3 bulan,
muncul sewaktu-waktu dengan
durasi yang tidak menentu.
Data Objektif :
- Skala nyeri wajah pasien 6
- Mata kurang bercahaya
- Dilatasi pupil
- Gerakan mata hanya berfokus pada
bagian yang sakit
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegangi
perutnya bagian bawah
- Pasien tampak gelisah
Data Subjektif : Ca Colon Keletihan
- Pasien mengatakan tidak mampu
beraktivitas seperti biasanya Kompresi tumor
- Pasien mengatakan tidak mampu pada dinding kolon
melaksanakan tanggung
jawabnya Kerusakan jaringan
- Pasien mengatakan mudah lelah pembuluh darah
- Pasien mengatakan sering
mengantuk Pecahnya
- Pasien mengatakan semua pembuluh darah
aktivitasnya di bantu oleh keluarga
Data Objektif :
- Wajah pasien tampak pucat Perdarahan
- Konjungtiva anemis intestinal, feses
- Mukosa bibir tampak pucat campur darah
- Kuku-kuku tampak pucat
- CRT > 3 detik Anemia
- Hb < normal
- Pasien tampak lemas dan Keletihan
berbaring di tempat tidur

Data Subjektif : Ca colon Ketidakseimba

- Pasien mengatakan tidak nafsu n gan
makan Kompresi tumor
nutrisi kurang
- Pasien mengatakan nyeri pada dinding kolon
abdomen dari
- Pasien mengatakan tidak nafsu Anoreksia kebutuhan
makan tubuh
Data Objektif : Asupan nutrisi
- Bising usus > dari normal tidak adekuat
- Membran mukosa bibir tampak
 pucat Ketidakseimbangan
- Berat badan di bawah ideal nutrisi kurang dari
- Penurunan berat badan kebutuhan tubuh
- Hanya menghabiskan setengah
porsi makanan
4. Data Subjektif: Ca colon Risiko infeksi
- Pasien mengatakan sudah melakukan
operasi pembedahan kolostomi Intervensi bedah
Data Objektif : kolostomi
- Pasien tampak luka pasca bedah
kolostomi Luka pasca bedah

Risiko infeksi

22. Diagnosa Keperawatan

1.Nyeri kronis berhubungan dengan kompresi tumor pada ujung saraf nyeri di dinding kolon
2. Keletihan berhubungan dengan anemia karena adanya perdarahan internal dan feses bercampur darah
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan nutrisi yang tidak
adekuat

Intervensi

NO Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri Kronis Kriteria hasil : (1400) Manajemen Nyeri

(001330) Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
Domain 12 : keperawat an 3x24 jam secara komprehensif
Kenyamanan Kelas 1 diharapkan pasien mampu termasuk lokasi,
: untuk: karakteristik, durasi,
Kenyamanan 1. Menunjukkan kontrol frekuensi, kualitas dan faktor
Fisik) nyeri dengan indikator : presipitasi
 a. Mengenali faktor 2. Observasi reaksi nonverbal
penyebab dari sekala 2 jarang dari ketidaknyamanan
menjadi sekala 4 sering 3. Gunakan teknik komunikasi
melakukan terapeutik untuk mengetahui
b. Mengenali omset lamanya pengalaman nyeripasien
sakit dari sekala 2 jarang 4. Kaji kultur yang
menjadi sekala 4 sering mempengaruhi responnyeri
melakukan 5. Kaji tipe dansumbernyeri
c. Menggunakan metode 6. Ajarkan tentang teknik
pencegahan dari sekala 2 nonfarmakologi : napas dalam,
jarang menjadi sekala 4 relaksasi, distraksi, kompres
sering melakukan hangat/dingin
d. Menggunakan metode non 7. Berikan analgetik untuk
analgetik untuk mengurangi menguranginyeri
nyeri dari sekala 2 jarang 8. Evaluasi keefektifan
menjadi sekala 4 sering controlnyeri
melakukan 9. Kolaborasikan dengan
e. Menggunakan analgetik dokter jika ada keluhan
sesuai kebutuhan dari sekala dan tindakan nyeri
2 jarang menjadi sekala 4 tidakberhasil
sering melakukan 10. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebap nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang, dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.

2. Keletihan (00093) Kriteria hasil: (0180) Manajemen energi

Domain 4 : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status fisiologis pasien
Aktivitas/istirahat keperawatan 3x24 jam yang menyebabkan kelelahan
Kelas 3 : diharapkan Pasien mampu 2. Ajarkan pasien
 Keseimbangan untuk: mengungkapkan perasaan
energi 1. Menunjukkan tingkat secara verbal
kelelahan dengan 3. Perbaiki defisit status
indikator : fisiologis pasien
a. Kelelahan dari skala 2 cukup 4. Pilih intervensi untuk
berat ditingkatkan ke skala 4 mengurangi kelelahan baik
menjadi ringan secara farmakologi maupun
b. Kehilangan selera makan non farmakologi
dari skala 2 cukup berat 5. Monitor intake / asupan nutrisi
ditingkatkan ke skala 4 untuk mengetahui sumber
menjadi ringan energi yang adekuat
c. Kelenjar getah bening dari 6. Monitor lokasi sumber nyeri
skala 2 cukup berat yang dialami pasien
ditingkatkan ke skala 4 7. Tingkatkan tirah baring dan
menjadi ringan batasi kegiatan
d. Kegiatan sehari – hari dari
skala 2 cukup berat
ditingkatkan ke skala 4
menjadi ringan

3. Ketidakseimban Kriteria hasil: (1100) Manajemen nutrisi

gan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan status gizi pasien dan
kurang dari keperawatan 3x24 jam kemampuan pasien untuk
kebutuhan tubuh diharapkan Pasien mampu memenuhi kebutuhan gizi
(00002) untuk: 2. Tentukan apa yang menjadi
Domain 2 : 1. Menunjukkan tingkat preferensi makanan bagi
Nutrisi kelelahan dengan pasien
Kelas 1 : Makan indikator : 3. Tentukan jumlah makanan dan
a. Asupan gizi dari skala 2 kalori untuk memenuhi
banyak menyimpang dari kebutuhan gizi
rentang normal 4. Monitor kalori dan asupan
 ditingkatkan ke skala 4 makanan
sedikit menyimpang dari (0180) Manajemen energi
rentang normal 1. Kaji status fisiologis pasien
b. Asupan makanan dari skala 2 yang menyebabkan
banyak menyimpang dari kelelahan
rentang normal ditingkatkan 2. Ajarkan pasien
ke skala 4 sedikit mengungkapkan perasaan
menyimpang dari rentang secara verbal
normal 3. Perbaiki defisit status
c. Energi dari skala 2 banyak fisiologis pasien
menyimpang dari rentang 4. Pilih intervensi untuk
normal mengurangi kelelahan baik
ditingkatkan ke skala 4 secara farmakologi maupun
sedikit menyimpang dari non farmakologi
rentang normal 5. Monitor intake/asupan
nutrisi untuk mengetahui
sumber energi yang adekuat
6. Monitor lokasi sumber nyeri
yang dialami pasien
7. Tingkatkan tirah baring dan
batasi kegiatan
4. Risiko Infeksi Kriteria hasil: (6540) Kontrol infeksi
(00004) Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan sebelum dan
Domain 11 : keperawatan 3x24 jam sesudah melakukan
Keamanan/perlind diharapkan Pasien mampu perawatan ke pasien
ungan untuk: 2. Pastikan teknik perawatan luka
Kelas 1 : Infeksi 1. Menunjukkan tingkat yang tepat
kontrol infeksi dengan 3. Ajarkan pasien dan keluarga
indikator : mengenai tanda dan gejala
a. Mengidentifikasi faktor infeksi dan kapan harus
risiko infeksi dari skala 2 melapor ke tenaga kesehatan
 jarang menunjukkan 4. Kolaborasi untuk
ditingkatkan ke skala 4 memberikan terapi
sering menunjukkan antibiotik yang
b. Mengetahui perilaku sesuai
yang berhubungan
dengan risiko infeksi dari
skala 2 jarang
menunjukkan ditingkatkan
ke skala 4 sering
menunjukkan
c. Mempertahankan
lingkungan yang bersih
dari skala 2 jarang
menunjukkan ditingkatkan
ke skala 4
sering menunjukkan