Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTAPALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMAN BACAAN
Jalan K.H. Azhari Lrg.Taman Bacaan Tangga Takat
Kecamatan Seberang Ulu II Kota Palembang Telpon (0711) 514482
E-mail puskesmas_tamanbacaan@yahoo.co.id

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI

LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

NO TANGGAL INSTALASI PETUGAS HASIL PENYEBAB EVALUASI KETERANGAN


YANG PEMANTAU
DIPANTAU
1 Listrik

2 Air

3 Ventilasi

4 Gas oksigen

5 Gas elpigi

6
PEMERINTAH KOTAPALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMAN BACAAN
Jalan K.H. Azhari Lrg.Taman Bacaan Tangga Takat
Kecamatan Seberang Ulu II Kota Palembang Telpon (0711) 514482
E-mail puskesmas_tamanbacaan@yahoo.co.id

BUKTI TINDAK LANJUT

PEMANTAUAN DAN EVALUASI LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

NO HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT RENCANA MONITORING


PEMANTAUAN SELANJUTNYA
PEMERINTAH KOTAPALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMAN BACAAN
Jalan K.H. Azhari Lrg.Taman Bacaan Tangga Takat
Kecamatan Seberang Ulu II Kota Palembang Telpon (0711) 514482
E-mail puskesmas_tamanbacaan@yahoo.co.id

BUKTI PERBAIKAN

PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

NO PERMASALAHAN PERBAIKAN KETERANGAN


PEMERINTAH KOTAPALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMAN BACAAN
Jalan K.H. Azhari Lrg.Taman Bacaan Tangga Takat
Kecamatan Seberang Ulu II Kota Palembang Telpon (0711) 514482
E-mail puskesmas_tamanbacaan@yahoo.co.id

Anda mungkin juga menyukai