KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI «A Kalimartan No. 37 Kamps Tegal Bot, Tl. 333526, Fras. 231991 Jember 68124 KARTU PERAWATAN TUMPATAN (RIGID) KLINIK ILMU KONSERVAS! GIGI Naa Pedra : We Tunpatan Pesaran ' tens Kean fat : Umer Di len : Wa Telp : Nama Oper Paani — Wy 6 SMB NV 2B Ms 6B 1 )- CCATATAN + 1. Biajawaton adalah Ya/Ada berahtanda(s) 2 Biajanaban adalah Tidak | Tidakadaberlahtarda() 3, Biatdak choyjakanbertanda(0) Keluhanutama Bila a perawatan yang telah dlackan pad gigiteeebut Keadaan umum penderitarivayatmods) eriteradap (GEJALASUBYEXTIF (sebelum ciperksa) Sakidenganrangsangan = Saktsportan Diagn Selempat Panes Menem Manis Asam PEMERIKSAANOBYEKTI : Pembengkakan Esta Or: PenbengkakanKel. Subang... Peri: Goibensahwama _ PenbengkakanKel Submet. + Kareraiaes . Kegoyangon Cerca Penbergkakan ia Oa... ‘+ Karenaaltied i Karngo9} Gita... + Kerenatvauna Pocket 5 Superiiais.. Pers — Gongiapolp. ” Nea. = : Gingiasektar gi Profi pa Co eNom : Fait : ‘iperen Lota esViaias «Test isitester PT) TesKavias, Visitas — TestTermal:¢ Paras ‘esl? Digin ‘GAMBARAN RADIOGRAFIK ResorpSERLOMBl ann DaerahPerapal eng pupalsaluran ak... ‘er Resopsliniemal. * Radopk . ‘Nomal Noma vsonnne Lana dra + Radlsers| Atop EEE Bengtok SII Normal * Dis Rania! c+ Frektur Tops * Berbaas = Obits Leki + Menebal * Berbaiasj6as Resiias) Hiprsementosis Memiran perodonial FPN ne # TPS ons # MENEB nn 1. DiagnosaKiinik 4, PubtisReversbe 2, NekrosisPuipa «© ‘PostperavatanPulpCapcing _ Poslperawatansaluranakar 2 RencanaRestorasl © yang sewn # Bahanresorasi... a 3. Prognosis Baik. a Diraguka ann ‘Tidakbaik. sev4. Gambar keadaan gigi sebelum perawatan (dari segata arah) 5. Gambar dessin (ou ine) prepara’ kavits esorasittap (dari sgala rah) 6, Alasan pemithan bahan restora tersebut Operator NIM TAHA PERAWATAN (Macam Pekerjaan) Inlay Oni /Mabkota Pasa Tanggal Para Instuktur Tanggal Para Tanggal Parat Pasak nt nlaylorlay ahkota Jaket/ Richmond Preparas belum selesai Preparasisudah selesai Cetak (double impression) @ Insersi mahkola sementara Die Okiudator Model Malam ial Model malam HasilTuengan Pasang Percobaan Poles ‘Soles pasang | nsersi Pembayaran @ _: Sesuaikan dengan jens restorasi "Covet yang tidak gph