1/14/2021 eform.kemdikbud.go.id/view.php?

id=20030

Kesehatan dan keselamatan peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, keluarga, dan
masyarakat merupakan prioritas utama dalam menetapkan kebijakan pembelajaran.
Sesuai dengan arahan Kemendikbud, Kepala Sekolah Satuan Pendidikan wajib melakukan
pengisian Daftar Kesiapan Proses Belajar Mengajar di Masa Pandemi Covid-19.

(*) Wajib Diisi

NPSN *

Harus 8 karakter. Data Dimasukkan: 0 karakter.

Nama Satuan Pendidikan

Kabupaten/Kota

Provinsi

1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan

1.1. Toilet atau kamar mandi bersih *
Tersedia

Tidak tersedia

eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030 1/7
1/14/2021 eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

1.2. Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer) *
Tersedia

Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

1.3. Disinfektan *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut
eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030 2/7
1/14/2021 eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030

2. Ketersediaan fasilitas kesehatan

2.1. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas,
klinik, rumah sakit, dan lainnya *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

2.2. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus
pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030 3/7
1/14/2021 eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030

2.3. Thermogun (pengukur suhu tubuh) *

Tersedia

Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

3. Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh

melakukan kegiatan di satuan pendidikan
3.1. Data warga satuan pendidikan yang memiliki memiliki kondisi medis
comorbid yang tidak terkontrol *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030 4/7
1/14/2021 eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030

3.2. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses transportasi yang
memungkinkan penerapan jaga jarak *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

3.3. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari ZONA
KUNING, ORANYE, MERAH dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030 5/7
1/14/2021 eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030

3.4. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama
14 (empat belas) hari *
Tersedia

Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

4. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan

protokol kesehatan, terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di
satuan pendidikan *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030 6/7
1/14/2021 eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030

Catatan:
1. Pilihan tersedia atau tidak
2. Upload bukti berupa foto atau dokumen
3. Bagi yang belum memenuhi/tidak tersedia, apa tindak lanjutnya

Data dapat diperbaharui pada pengisian Dapodik tahun ajaran 2020/2021, apabila terdapat
perubahan kondisi satuan pendidikan.

Konfirmasi: Unit Layanan Terpadu Kemendikbud

Gedung C Lantai 1 Kompleks Kemendikbud Senayan Jakarta, 10270
Laman: ult.kemdikbud.go.id
Email: pengaduan@kemdikbud.go.id

Copyright © Pusdatin Kemendikbud.

Submit

eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=20030 7/7