ABDOMEI\{ AKUTA
JOHN A. MORRIS,JR., M.D. . JOHN L. SAWYERS,M.D.
PERTIMBANGAN UMUM
Nyeri, anoreksia, mual, muntah dan demam me-
rupakan manifestasi khas zuatu kelainan abdomen
akuta. Tanda penting pada pemeriksaan fisik men-
cakup nyeri tekan 'defence musculair' dan perubahan
dalam peristalsis usus. Tetapi pembeda kritis bukan
antara abdomen akuta dan nonakuta, tetapi antara
abdomen bedah dan abdomen nonbedah. Identifikasi
abdomen bedah tergantung atas penggunaan tiga
komponen diagnostik dasar: anamnesis, pemeriksaan
fisik dan tes penyokong.
Anamnesis
Anamnesis dapat dibagi dalam beberapa kategori
utama: usia, jenis kelamin, nyeri abdomen dan gejala
sistemik.
USIA DAN JENIS KEI-A,MIN
. Yang sangat tua dan sangat muda, masing-masing
menampilkan sekitar 10 persen penyajian pasien nyeri
abdomen akuta. Tetapi pasien di atas usia 65 tahun
mempunyai dua kali insidens penyakit bedah (30 per-
sen) sebagai sebab nyeri abdomennya dibandingkan
pasien di bawah usia 65 tahun.3 Pada kelompok
usia dewasa, wanita lebih mungkin tampil dengan
nyeri abdomen dibanding pria, tetapi pria yang me-
nampilkan gejala ini mempunyai insidens penyakit
bedah yang lebih tinggi. Sistem genitourinarius lazim
menyebabkan nyeri abdomen pada wanita. Daiam
urutan penyajian lebih jarang, sebab genitourinarius
yang lazim pada wanita meliputi penyakit peradangan
pelvis, infeksi tractus urinarius, dismenore dan ke-
hamilan ektopik.
490
22
NYERI
Nyeri tanda abdomen akuta. Ia bisa ditandai
oleh cara mulainya, sifat, faktor pencetus atau lokali-
sasinya. Ada tiga jenis mulainya nyeri abdomen:
ekplosif, cepat dan bertahap.
Pasien yang mendadak dicekam iyei eksplosif
menderita sekali.lebih mungkin menderita pecahnya
viskus beronggu'k. dalam cavitas peritoncaiis bebas
atau menderita'vascular accident' berkelanjutan.
Kolik berasal dari ginja.l dan saluran empedu bisa di-
mulai mendadak, tetapi jarang menyebabkan nyeri
begitu parah, sehingga pasien tak berdaya. Pasien
dengan nyeri yang cepat dimulai, yang cepat mem-
buruk mungkin menderita pankreatitis akuta, trom-
bosis mesenterica atau strangulasi uzus halus. Pasien
dengan nyeri yang dimulai bertahap mungkin men-
derita peradangan peritoneum, seperti yang terlihat
dalam apendisitis atau divertikulitis.
Keparahan nyeri bisa ditandai sebagai menyiksa,
parah. tumpul atau seperti kolik. Nyeri menyikv tak
berespon terhadap narkotika menggambarkan suatu
lesi vaskular akuta seperti ruptura aneurisma abdo-
minalis atau infark usus. Pasien infark usus khas
menderita nyeri melebihi proporsi gambaran fisik dan
laboratorium. Nyeri yang pmah tetapi mudah diken-
dalikan oleh obat khab peritonitis akibat viskus yang
pecah atau pankreasitis akuta. Nyeri tumpul, samar-
samar yang zukar dilokalisasi menggambarkan suatu
proses peradangan dan lazim presentasi awal apen-
disitis. Nyeri kolik yang ditantai sebagai kram dan
dorongan ('rustr') menggambarkan gastroenteritis.
Nyeri akibat obstruksi uzus halus mekanik juga bersifat
kolik, tetapi mempunyai pola berirama dengan interval
bebas nyeri bergantian dengan kolik parah. Dorongan
peristaltik bisa terdengar selama kolik parah. Dorongan
peristaltik menyertai gastroenteritis tidak perlu ter-
koordinasi dengan nyeri kolik.

derivatif foregut
detivatil midryt
derivatif hindgut
Gambar 1. Lokasi nyeri abdomen berhubungan dengan per.
kembangan embiologi orpn yang terlibat.
Gambaran klinik bermanfaat berhubungan dengan
bkasi distrlbusi nyeri pada keterlibatan organ. Tempat
nyeri abdomen zuatu cermin jenis rangsangan saraf
dan asal embriologi organ. Sensasi nyeri yang sukar
dilokalisasi dari abdomen diperantarai melalui susunan
saraf autonom yang berhubungan dengan visera intra-
abdomen. Serabut nervus spinalis memberikan per-
sarafan berlokalisasi baik dari peritoneum perietalis,
diaphragma dan dinding pelvis. Nyeri berlokalisasi
buruk biasanya dapat dihubungkan ke satu dari tiga
area abdomen: epigastrium, daerah periurnbilicus dan
hypogastrium.
Iambung dan duodenum berasal dari 'foregut'
dan nyeri dari organ ini khas terasa dalam epigasfrium.
Usus halus dan colon proksimal yang diberi makan
oleh arteria mesenterica superior berasal dari 'midgut'
dan nyeri dalam bagian tractus gastrointestinalis ini
terletak periumbilicus Nyeri yang berasal dalam dua
pertiga colon secara embriologi berasal dari 'hindgut'
dan khas dialihkan ke hypogastrium (Gambar l).
Nyeri 'flank' dan nyeri dalam angulus costroverte-
bralis berhubungan dengan batu ginjal atau ureter atau
dengan pielonefritis. Nyeri ginjal bisa juga disertai
dengan nyeri dalam testis ipsilateral. Iritasi diaphragma
bisa menyebabkan nyeri dalam daerah distribusi C4.
Sehingga proses peradangan hati atau limpa atau
ABDOMENAKUTA 491
kumpulan cairan subdiapluagma akibat ulkus per-
forata bisa mengalihkan nyeri ke bahu.
Informasi bermakna berasal dari diperolehnya
faktor pemburuk atau peringan yang menyertai nyeri.
Misalnya rasa terbakar bisa hanya dialami bila tekanan
abdomen ditingkatkan. Nyeri yang membaik dengan
makan antasid menggambarkan penyakit ulkus pepti-
kum, sedangkan nyeri yang dieksaserbasi oleh makan-
an berlemak mentgambarkan kolesistitis.
Mendapatkan riwayat cermat bagi geiak $sternik
penting dalam evaluasi abdomen akuta. Walaupun
lazim sejumlah derajat demam pada kebanyakan ke-
daruratan bedah, namun tak biasa pasien abdomen
bedah menampilkan demam dat kedinginan. Keadaan
bedah yang tampil dengan demam tinggi dan kedingin-
an meliputi pileflebitis dan kolangitis supurativa.
lebih lazim nyeri abdomen yang disertai oleh demam
tinggi dan kedinginan disertai dengan penyakit medis
yang meliputi penyakit peradangan pelvis dan infeksi
tractus urinarius. Gejala sistemik lain yang akan menya-
darkan dokter bagi kemungkinan penyakit medis
mencakup diare hebat, gejala sendi aktif, erupsi kulit
yang muncul pada saat mulainya nyeri abdomen
serta sekret urethra atau vagina. Anoreksia, mual dan
muntah merupakan penyerta sering penyakit abdomen
akuta. Ia bisa membantu membedakan penyakit medis
dari bedah. Jika mual dan muntah mendahului mulai-
nya nyeri abdomen, kurang mungkin penyakit bedah.
Penilaian gejala diare, konstipasi dan obstipasi
suatu bagian kritis anamnesis apa pun bagi nyeri ab-
domen. Jika dapat dipastikan bahwa pasien tidak
mengeluarkan gas per rectum dan tidak grempunyai
gerakan uzus selama 24 jam, maka tinggi probabilitas
obstruksi usus. Diare lazim menyertai gastroenteritis,
tetapi ia bisa disertai dengan penyakit bedah seperti
apendis,itis. Diare berulang berdarah menunjukkan
diagnosis yang cocok dengan kolitis ulserativa, penya-
kit Crohn, disentri atau iskemia colon.
Riwayat penyakit dahulu seharusnya mencakup
semua perumah-sakitan. dan operasi sebeiumnya.
Dalam masalah diagnostik sulit, maka pertanyaan
seharusnya mencakup riwayat keluarga yang luas
(Tabel l) maupun riwayat pengobatan, pemaparan
ke toksin dan perjalanan ke luar negeri. l6
TABEL 1. Keadaan Familial yang Menyebabkan
Abdomen Akuta
Porfiria intermiten akuta
Hiperlipopro teinuria f amilial
Demam Laut Tengah familial
Hemokromatosis
Penyakit sel sabit
492 BUKU AJARBEDAH BAGIAN 1
Pemeriksaan Fisik
Bila pasien tempil dengan nyeri abdomen, maka
anamnesis zuatu basis data untuk pembahasan kemung-
kinan diagnostik, tetapi keputusan tentang apakah
dioperasi atau tidak, dibuat atas dasar pemeriksaan
fisik yang harus dilakukan dalam cara tertib dan siste-
matik. Enam gambaran utama pemeriksaan fisik men-
cakup (1) inspeksi, (2) auskulatasi, (3) palpasi, (4) per-
kusi, (5) pemeriksaan rectum/genitalis dan (6) tes
khuzus dan tanda.
INSPEKSI
Penampilan umum pasien bisa memberikan petun-
juk tentang sifat penyakit. Perubahan dalam keadaan
mental, warna dan tumor kulit serta mata yang cekung
bisa manifestasi hipovolemia parah dan kolaps kardio-
vaskular mengancam. Pasien nyeri visera terisolasi se-
perti yang ditemukan dalam obstruksi usus, bisa sering
mengubah posisi, tetapi jika nyeri terlokalisasi atau ada
iritasi peritoneuin generalisata, maka sering pasien
menghindari gerakan.
Posisi anatomi pasien di ranjang patut diperhati
kan. Pasieir peritonitis yang luas sering membawa lutut-
nya ke atas untuk merelaksasi tegangan abdomen.
Pasien keadaan peradangan yang berkontak dengan
musculus psoas bisa memfleksi paha yang berhubung-
an. Pasien pankreatitis parah bisa duduk di ranjang
dengan lututnya ditarik ke dadanya, berayun-ayun
maju mundur pada serangan nyeri.
Abdomen harus diinspeksi bagi tanda distensi.
Pada individu kurus dengan obstruksi usus yang ber-
langsung lama, dorongan bisa terlihat pada dinding
abdomen anterior. Pulsasi dalam area , epigastrium
cocok dengan penyakit aneurisma.
AUSKULTASI
Auskultasi dilakukan sebelum palpasi karena
palpasi bisa mengubah sifat bising usus. Teknik aus-
kultasi rnemerlukan penempatan lonceng stetoskop
dengan lambat di atas dinding abdomen anterior yang
dimulai dengan kuadran kiri bawah, kemudian dalam
empat kuadran. Masa auskultasi 2 sampai 3 menit
diperlukan untuk menentukan bahwa tak ada bising
uzus. Wal<tuini juga memungkinkan observasi wajah
dan sikap pasien secara tak terputus. Bising usus
bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang
bersamaan nyeri menunjukkan obstruksi usus halus.
PALPASI
Dari senrua segi pemeriksaan fisik, palpasi mung-
kin yang terpenting bagi ahli bedah. Tempat hernia
inguinalis, femoralis dan ventralis harus diperiksa
dengan cermat pada tiap pasien nyeri abdomen. In_
karserasi segmen usus dalam hernia femoralis yang
kecil dapat mudah terlewatkan. Tanda hernia Richter
satu-satunya bisa nyeri tekan titik di atas tempat
hernia. Sering batuk membangkitkan nyeri dalam
abdomen dan pasien seharusnya diminta menunjukkan
dengan satujari tangan titik intensitas maksimum.
Ia melokalisaei lesirbila peritonitis generalitis tidak
ada dan memberikan klinikus suatu daftar awal diag-
nosis kerja (Gambar 2).
Palpasi seharusnya dimulai sejauh mungkin dari
pusat nyeri dan ia harus dilakukan dengan lembut
dengan satu jari tangan. Secara bertahap jari tangan
seharusnya bergerak ke arah area nyeri tekan maksi-
mum. Kemudian perlu menentukan adanya ,defence
musculair' atau "spasme". Tempatkan tangan dengan
lembut di atas musculus rectus dan tekan sedikit serta
minta pasien menarik napas dalam. Jika spaune volun-
ter, maka ahli bedah akan merasakan musculus rectus
yang mendasari relaksasi. Tetapi jika ada spasme
sejati, maka ahli bedah merasa otot kaku tegang di
keseluruhan siklus pernapasan. Sering perasat ini
akan menegakkan adanya peritonitis.
Jika lesi terletak di dalam dinding abdomen, maka
akan ada nyeri tekan. Tetapi jika lesi intraperitoneum,
maka nyeri tekan akan menurun selama musculus
rectus tetap tegang.r1 Pada penyakit peradangan
pelvis, sering tak ada rigiditas. Pada pasien tua lemah,
rigititas otot mungkin tak ada..,walaupun ada perito-
nitis. Gastroenteritis khas disdrtai oleh nyeri tekan
abdomen difus tanpa rigititas otot.
PERKUSI
Perkusi abdomen harus selalu dilakukan dengan
sangat lembut. Ia bermanfaat dalam menilai jumlah
distensi yang menyertai obstruksi usus dan dapat
digunakan untuk menyingkirkan adanya vesica urina-
rius terdistensi sebagai sebab nyeri abdomen akuta.
Mungkin yang terpenting, perkusi bermanfaat dalam
membangkitkan nyeri tekan angulus costrovertebralis
menyertai infeksi tractus urinarius atau penyakit
vesica biliaris.
PEMERIKSAAN RECTUM DAN PELVIS
Tak ada pemeriksaan untuk sebab bedah nyeri
abdomen yang lengkap tanpa pemeril<saan rectum
danfatau vagina. Pada pria, penting palpasi spesifik
isi kantong scrotum yang mencakup testis dan epi-
didymis. Pemeriksaan rectum pada pria dilakukan
dengan pasien berbaring miring dengan jari tangan
berpelumas baik yang secara lembut dimazukkan ke
dalam rectum. Dengan menekan ke anterior, ke poste-

Nyeri kuadran atas kanan Nyeri kuadran atas kiri
. Kolesistitis akut
. Apendisitis, apendiks tinggi
Nyeri kuadran bawah kanan Nyeri kuadran bawah kiri
. Divertikulitis
. APendisitis
. Penyakit radang Pelvis
. Kolesistitis
rior dan ke lateral, dapat dievaluasi keseluruhan pelvis
bawah-
Di anterior bisa mendeteksi prostata yang mem-
besar, vesica urinaria terdistensi atau pembesaran
vesicula seminalis. Di lateral, nyeri tekan karena
appendix vermiformis yang meradang atau zuatu abses
pada dinding lateral pelvis dapat dibangkitkan. Di
posterior palpasi bisa menunjukkan adanya massil
peradangan pada pyriformis atau dalam cekungan
sacnrm. Setelah pemerikman rectum, jari tangan
seharusnya diperikm bagi adanya darah atau pus dan
sedikit contoh tinja harus dites untuk darah samar
dengan tes guaiak. Pada pasien kolostomi atau ileos
tomi, pemeriksaan jari atas stoma harus dilakukan.
Pada wanita, penting pemeriksaan bimanual dan
spekulum harus dipasang dan dibuat biakan cervix.
ABDOMEN AKUTA 493
. Pankreatitis
. Divertikulitis
Gambar 2, A-D, Lokasinyeri
abdomen dengan berbagai ke-
adaan abdomm akuta.
Palpasi bimanual mencakup pencarian untuk nyeri
tekan cervix' menyertai penyakit peradangan pelvis
maupun palpasi uterus dan kedua adnexa. Pemerik-
saan rectum yang dilakukan serentak dengan peme-
riksaan vagina, akan menggambarkan proses peradang-
an dan neoplastik di dalam cavum Douglass.
TES KHUSUS DAN TANDA
Dua tes mempunyai kepentingan klinik primer
dalam mengkonfirmasi diagnosis yang telah dibuat
dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tes ini
mencakup tes ilbpxtas dan tes obturator.
Tes iliopsoas digunakan untuk mengkonfirmasi
adanya fokus peradangan dalam musculus psoas
berhubungan (Gambar 3). Pasien ditempatkan dengan
494 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1

Walaupun tanda ini dramatis bila ada, sering ia tidak

terbukti walaupun ada perdarahan intraperitoneum
yang serius.
2. Tanda Murphy bermanfaat dalam mendiag-
nosis vesica biliaris meradang akut. pemeriksa menekan
pada kuadran kanan atas dan pasien diminta mengin-
halasi dalam. lnspirasi menyebabkan hati turun,
yang menyebabkan vesica bilirais yang meradang
menabrak jan tangan pemeriksa. Akibatnya pasien
mengalami nyeridan usaha inspirasi berhenti.
3. Tanda Rovsing ada bila nyeri kuadran kanan
bawah disebabkan oleh palpasi kuadran kiri bawah
(Gambar 5). Sering ia menyertai apendisitis.

Gambar 3. Tes iliopsoas bisa mengkonfirnwsi adanya proses

peradangan dekat musculus psoas.

sisi tak nyeri di bawah serta dengan satu tangan men-

stabilkan pelvis dan tangan lain ditempatkan pada lu-
tut; tungkai pada sisi yang nyeri digerakkan dalam arah
anteroposterior. Nyeri akan disebabkan oleh perasat
ini, jika musculus psoas kaku akibat refleks atau iritasi
langsung. Tes ini tidak bermanfaat, jika telah ada rigi
ditas abdomen.
Dengan tes obturqtor, pasien ditempatkan dalam
posisi terlentang dengan lutut difleksi dan articulatio
coxae ditempatkan dalam rotasi interna dan kemudian
externa (Gambar 4). Jika tes ini positif, maka rotasi
eksterna akan menyebabkan nyeri hypogastrium.
Tanda positif menyertai appendix vermiformis perfo-
rata, abses lokalisata atau adanya hernia obturator. Gambar 5. Tanda Rovsing, suatu tes untuk iritasipeitoneum
y ang m eny ertai ap endi sitis.
Ada tiga tanda yang lazim menyertai pemeriksaan
abdomen akuta:
1. Tanda Cullen mentpakan pewarnaan perium-
bilicus, yang ada dalam pasien hemoperitoneum luas.
Tes Konfirmasi
Dalam pasien yang menampilkan nyeri abdomen,
kemungkinan diagnostik dipertimbangkan sementara
membuat anamnesis. Pemeriksaan fisik membatasi
daftar kemungkinan diagnosis pada diagnosis paling
mungkin dengan beberapa pengganti. Tes konfirmasi
memberikan informasi tambahan untuk membantu
ahli bedah dalam merencanakan terapi. Dalam sebagian
besar pasien, keputusan untuk mengoperasi atau tidak
mengoperasi dibuat atas dasar anamnesis dan pemerik-
fisik.
saan
Tes konformasi dibagi dalam dua kategori utama:
Gambar 4. Tahapan dalam melakukan tes obturator. pemeriksaan sinar-x dan pemeriksaan laboratorium.
 ABDOMEN AKUTA 495

Diperkirakan bahwa lebih dari 4 juta folo polos abdo-

men dibuat tiap tahun di Amerika Serikat pada biaya
lebih dari $ 300 juta.s. Kewajiban dokter untuk
memilih pasien yang dimintakan tes konfirmasi tam-
bahan.

PEMERIKSAAN SINAR-X
Film yang didapat dalam seri abdomen akuta
secara tradisional merupakan tes konfirmasi yang
terlazim diminta pada pasien ini. Sering ini terdiri
dari foto abdomen berbaring dan tegak sefia pan-
dangan anteroposterior thorax. Foto thorax tegak
merupakan film terbaik untuk menentukan udara
bebas di dalam abdomen. Bermanfaat juga dalam
menyingkirkan penyakit thorax sebagai sebab nyeri
abdomen non operatif. Foto polos abdomen harus
dimintakan ke pasien nyeri dan nyeri tekan abdomen
w:
sedang sampai parah, tempat diagnosis tak pasti atau
pada pasien yang mempunyai kecurigaan klinik ob-
struksi usus, batu ginjal atau iskemia. Foto abdomen
tidak bermanfaat pada pasien dengan bukti meyakin-
kan apendisitis, penyakit ginekologi, nyeri abdomen
ringan dan nyeri abdomen yang telah menetap lebih
dari 1 minggu.
Setelah diputuskan untuk meminta seri abdomen
akuta, maka harus mendekati film dalam cara sistema-
tik, yang melihat cedera spesifik pada visera padat,
visera berongga, garis abdonren, klasifikasi dan udara
ekstraintestinalis (Gambar 6). Garis bagan hati, limpa
dan ginjal jelas dapat ditentukan pada foto polos ab-
domen. Adanya massa kistik dalam visera apa pun
harus diperhatikan. Pergeseran ginjal bisa menunjukkan
lesi urologi sebagai sebab proses abdomen akuta. Gambar 6. A, Volvulus cecum. B, Batu empedu. C. Kalsifikasi
Pembesaran bayangan limpa atau pergeseran ginjal pancreas D, Udara dalam vena porto dan garis lemak perito-
neum dikaburkan; E, Udara bebas dalam abdomen.
bisa juga menggambarkan nyeri abdomen berasal dari
ginjal.
Pola gas di dalanr visera berongga mernberikan di luar bentuk usus bisa menunjukkan perforasi usus
informasi penting. Pola gas ini lebih mudah dikenal, lokalisata. Udara di dalam saluran empedu bersifat
jika lanrbung telah didekompresi dengan sonde naso- diagnostik bagi hubungan antara tractus gastrointes
gaster. Gas sisa ini dalam larnbung menggambarkan tinalis dan batang saluran empedu serta bisa terlihat
obstruksi usus halus tingkat tinggi atau mungkin dengan ileus batu empedu. Udara dalam sistem vena
obstruksi pylorus sekunder terhadap penyakit ulkus porta bisa terlihat dalam pileflebitis atau dengan
duodeni. Gelung berdilatasi dari penyakii usus halus usus gangren.
dengan batas udara-cairan dan tanpa gas dalam colon Dva garis abdomen yang bermanfaat adalah garis
menggambarkan obstruksi usrs halus. Dilatasi jelas dan lemak peritoneum dan bayangan psoas. Garis lemak
rotasi cecum atau colon sigmoideum khas volvulus. peritoneum kabur, bila cairan ada di dalam abdomen.
Dilatasi ielas keseluruhan colon menggambarkan Cairan ini bisa karena asites, darah atau pus. Obliterasi
obstruksi colon dan seharusnya mengenal fakta bahwa bayangan psoas bisa menunjukkan abses atau hemato-
tek ada udara dalam kubah rectum. Dilatasi masif ma retroperitoneum.
colon dengan riwayat kolitis akuta menunjukkan Pencarjan menyeluruh bagi kalsifikasi harus selalu
megacolon toksika. fldara bebas di bawah diaphragma dibuat. Mungkin ada massa opak diskrit seperti batu
atau yang menggambarkan gelung usus sangat meng- empedu, batu ginjal atau fekalit atau kaisifikasi
ganbarkan perforasi visera. Bayangan udara berkapsul mungkin lebih besar, seperti ditemukan dalam kelenjar
496 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
limfe, massa jaringan lunak, dinding aorta dengan
aterosklerosis penyerta atau pancreas dengan pankrea-
titis kronika.
Ultmsonografi merupakan tes terpilih dalam pa-
sien yang dicurigai penyakit batu empedu sebagai
etiologi untuk nyeri abdomen. Di samping itu ultra-
sonografi bermanfaat dalam diagnosis kelainan gine-
kologi yang menyebabkan nyeri abdomen yang men-
cakup kehamilan ektopik.
Untuk pasien )'ang menampilkan hematria dan
nyeri abdomen kolik dan yang dicurigai batu ginjal,
maka foto polos abdomen dan pielogram introvena
menjadi tindakan terpilih. Kadang-kadang enema
barium bisa dilakukan pada pasien abdomen akuta.
Biasanya ia dilakukan setelah seri abdomen akuta
memperlihatkan intusrsepsi atau pada pasien yang
dicurigai diagno sis divertikultis.
TES LABORATORIUT{
Hitung darah lengkap dan elektrolit serum rutin
dilakukan pada pasien yang menampilkan nyeri abdo-
men. Hematokrit mencerminkan perubahan menahun
dalam volume plasma dan peningkatan hematokrit
bisa mencerminkan dehidrasi sekunder terhadap mun-
tah atau sekuestrasi cairan. Hematorit yang rendah bisa
menunjukkan anemia yang telah ada atau perdarahan
menahun.
Hitung leukosit yang meningkat biasanya bermak-
na. Tetapi lazim untuk pasien tua mempunyai hitung
leukosit rendah atau normal, bahkan dengan adanya
peritonitis yang telah terjadi. 18 Limfositosis bisa
menggambarkan infeksi virus atau gastroenteritis.
Irukopenia jeias bisa menggambarkan kelainan darah
primer atau sepsis hebat.
Bahkan yang lebih penting dari hitung darah
awal adalah kecenderungan ke arah peningkatan
hitung leukosit progresif, yang mengnjukkaa progres!
vitas proses peradangan atau sepsis. Pergeseran ke kiri
pada hapusan darah tepi merupakan indikasi kuat
lain bagi keadaan peradangan, bahkan dengan adanya
hitung leukosit normal atau meningkat ringan.
Amilase serum harus didapatkan, jika dicurigai
pankreatitis. Ia bisa juga meningkat pada pasien trombo-
sis mesenterica, obstruksi usus atau perforasi'ulkus
duodeni. Peningkatan amiiase serum tidak suatu
cermin keparahan pankreatitis dan kadar amilase
bisa normal pada pasien pankreatitis hemoragika
parah, tepat sebelum kolaps kardiovaskular. Pada pa-
sien pankreatitis kronika, kadar amilase serum bisa
hanya meningkat ringan.
Pemeriksaan urina penting diiakukan dan mem-
berikan informasi klinik berrnanfaat. Pada pasien
yang menampilkan nyeri abdomen dimulai akut,
maka piuria menunjukkan infeksi tractus urinarius,
hematuria menggambarkan batu ginjal dan gliko-
suria menggambarkan diabetes, tetapi bisa disertai
dengan bencana keadaan abdomen lain. Berat jenis
urina mencerminkan kemampuan ginjal memekatkan
den lazim meningkat dalam pasien nyeri abdomen
akuta dan dehidrasi.
Sebagai ringkasan, pendekatan cerdas ke pasien
nyeri abdomen mencakup riwayat terinci yang mem-
perhitungkan usia, jenis kelamin, gejala sistemik dan
iurayat penyakit dahulu pasien. Fakta ini memberikan
kerangka kerja untuk pertanyaan lebih terinci tentang
nyeri, cara mulainya, sifat, faktor pencetus dan lokasi-
nya. Sewaktu menyelesaikan proses anilmnesis, dokter
seharusnya mengingat diagnosis kerja dan beberapa
pengganti. Pemeriksaan fisik digunakan untuk menyo-
kong atau menolak diagnosis kerja; tetapi yang lebih
penting, pemeriksaan fisik suatu komponen penting ke-
putusan operasi/non operasi. Tes konfirmasi juga digu-
nakan untuk menyokong atau menolak diagnosis kerja.
Ia harus digunakan dengan bijaksana dan hanya diguna-
kal jika hasilnya akan mengubah terapi.
SEBAB SPESIFIK ABDOMEN AKUTA
Sebab lazim nyeri abdomen akuta dapat dibagi
ke dalam tiga kelompok patologi utamar (1) lesi
peradangan, (2) lesi obstruktif dan (3) kelainan vasku-
lar. Masing-masing keadaan patologi ini mempunyai
pola nyeri yang khas, yang membantu klinikus mene-
gakkan diagnosis kerja. lrsi peradangan tampil dengan
mulai bertahap nyeri tumpul yang sulit dilokalisasi.
Lesi obstruktif tampil dengan nyeri kram seperti
kolik yang berseling dengan interval bebas nyeri.
Lesi vaskular tampil dengan mulai eksplosif atau
cepat bagi nyeri menyiksa, yang bisa tak dapat dihi-
langkan oleh narkotika. Seri sebab lazim nyeri abdo-
men yang didaftarkan dengan pengelompokan pato-
logi diperlihatkan dalam Tabel2.
Apendisitis
Apendisitis akuta sebab terlazim abdomen akuta
bedah pada pasien di bawah usia 30 tahun. Satu dari
15 pasien dapat diharapkan menderita apendisitis
akuta se'lama seumur hidupnya. Apendisitis akuta se-
benarnya lebih dari masalah penyakit tunggal. Dalam
bentuk tanda dan gejala fisik, apendisitis suatu penya-
kit prototipe yang berlanjut meialui peradangan,
obstruksi dan iskemia di dalam rangka waktu berva-
riasi. Gejala pasien mencerminkan keadaan proses
penyakit dalam perjalanan waktu penyakit.
 ABDOMEN AKUTA 497

TABE L 2. Pengelomp okan Patologi Sebab Lazim Ny eri variasi. Apendisitis jarang pada masa bayi. Sekitar
' Abdomen Akuta 10 persen pasien apendisitis berusia kurang dari l0
Peradangan
tahun atau berusia lebih dari 50 tahun. Usia sangat
Apendisitis muda dan sangat tua berisiko lebih tinggi bagi perfo-
Divertikulitis rasi karena presentasi atipik lazim terjadi dalam kedua
Kolesistitis kelompok ini serta bayi mempunyaj sedikit cara
Ulkus peptikum perforata mengkomunikasikan mulainya masalah. Apendisitis
Pankreatitis akuta
akuta mempunyai puncak dalam usia belasan dan
Obstruksi awal 20-an dengae penunrnan setelah usia 30 tahun.
Pita melekat Pasien apendisftis akuta tampil dengan nyeri
Hernia abdomen serta lokasi nyeri tergantung atas stadium
Inlususepsi penyakit dan lokasi appendix vermiformis. Apendisitis
Karsinoma
Penyakit divertikulum
khas tampil dengan riwayat nyeri epigastrium atau
Volvulus periumbilicus tumpul samar-samiu yang disertai oleh
anoreksia (90 persen), mual (80 persen) muntah
Kelainan Vaskular (65 persen) (Gambar 7).13 Insidens kompleks gejala
Ruptura aneurisma aorta
Iskemia mesenterica akuta
ini hampir identik dalam apendisitis akuta, adenitis
.mesenterica, gastroenteritis dan nyeri abdomen yang
sebabnya tak diketahui
Diagnosis apendisitis pada stadium ini sulit di-
RIWAYAT ALAMIAH tegakkan. Pasien yang nyerinya tidak terlokalisasi
dan yang lama gejalanya kurang dari 8 jam biasanya
Pada kebanyakan pasien dan khuzusnya dalam dapat dihidrasi dan diamati. Karena penyakit ini ber-
kelompok usia lebih muda, apendisitis karena hiper- lanjut dari apendisitis fokal akuta ke apendisitis supura-
plasia folikel limfoid zubmukosa, yang menyebabkan
tive akuta, maka khas nyeri terlolakisasi dalam kua-
obstruksi lumen appendix vermiformis. Sekresi mukosa
dran kanan bawah. Tetapi jika appendix vermiformis
kontinu, walaupun ada lumen tersumbat dan tekanan
di dalam appendix meningkat. Karena tekanan intra-
lumen meningkat, maka aliran limfe tersumbat, yang Nyeri Alih
menyebabkan edema appendix. Ia stadium apendisitis
Nyeri awal apendisitis biamnya
fokal akuta yang ditandai oleh ekstravasasi bakteri temsa pada epigastrium
yang dini. Karena appendix vermiformis dan usus halus
mempunyai perszuafan yang vlma, maka mula-mula
nyeri visera diterima sebagai nyeri tumpul samar-s:unar
dalam area periumbilicus.
Stadium kedua apendisitis (apendisitis supurativa-
akuta) ditandai oleh peningkatan lebih lanjut tekanan
intralumen, obstuksi vena, iskemia fokal dan iritasi
serosa. Bila tunica serosa appendix yang meradang
dekat dengan peritoneum paritonalis, maka pasien
mengalami perpindahan nyeri periumbilicus ke kuadran
kanan bawah. Nyeri somatik terlokalisasi baik ini
menunjukkan ancaman penyediaan darah arteri dan
iskemia menyebabkan infark kecil sepanjang batas
antintesenterica appendix. Stadium apendisitis gang-
renosa ini disertai dengan peningkatan ekstravasasi
bakteri dan kontaminasi lokalisasi cavitas peritonealis.
Progresivitas menyebabkan perforasi dan massa peri-
appendix lokalisata atau peritonitis generalisata.
Sehingga apendisitis berlanjut melalui stadium
peradangan, stadium obstruktif, stadium iskemi dan
stadium perforatif, semuanya mencerminkan tanda
dan gejala fisik berbeda. Sayangnya kerangka waktu Gambar 7. Mula-mula apendisiris akuta tampil sebagai nyei
untuk progresivitas kejadian klinik ini sangat ber- peiumbilicus.
 498 BUKU AJAR BEDAH BAGIA.N
retrocaecum, maka nyeri terlokalisasi dalam 'flank'
kanan, yang meniru kolik ginjal. Jika pasien dalam
trimester ketiga kehamilan, maka appendix bisa ter-
geser ke kepala dan nyeri bisa terlokalisasi pada kua-
dran kanan atas.
PEMERIKSAAN FISIK
Pasien apendisitis jarang memperlihatkan tanda
toksisitas sistemik. Ia bisa berjalan dalam cara agak
membungkuk. Sikapnya di ranjang cenderung tak
bergerak, sering dengan tungkai kanan fleksi (Gambar
8). Inqpeksi langsrng abdomen biasanya tak jelas serta
Auskultasi atau perkusi tidak sangat bermanfaat dalam
pasien apendisitis. Palpasi abdomen yang lembut kritis
dalam membuat keputusan, apakah operasi diindikasi-
kan pada pasien yang dicurigai apendisitis. Palpasi
seharusnya dimulai dalam kuadran kiri bawah, yang
dilanjutkan ke kuadran kiri atas, kuadran kanan atas
dan diakhiri dengar pemeriksaan kuadran kanan ba-
wah. Kadang-kadang pada apendisitis yang lanjut,
dapat dideteksi suatu massa. Adanya nyeri tekan kua-
dran kanan bawah dengan qpasme otot kuadran kanan
bawah merupakan indikasi untuk operasi, kecuali ada
sejumlah petunjuk lain bahwa apendisitis mungkin
bukan diagnosis primer.
Pemeriksaan rectum dan pelvis harus dilakukan
dalam semua pasien apendisitis. Pada apendisitis
atipik, nyeri mungkin tidak terlokalisasi dari daerah
periumbilicus, tetapi nyeri tekan rectum kuadran
kanan bawah dapat dibangkitkan. Adanya nyeri tekan
aiau sekret cervix pada wanita muda dengan nyeri
kuadran kanan bawah membawa ke arah diagnosis
penyakit peradangan pelvis. Tanda Rovsing bisa positif
dengan adanya apendisitis supurativa. Tanda psoas
dan obturator bisa juga ada dalam apendisitis, tetapi
ia kurang dapat diandalkan dibandingkar.r tanda Rov-
sing.
TES KONFIRMASI
Seri abdomen akuta tidak berrnanlaat pada pasien
yang diagnosis apendisitisnya jelas. Tetapi pada pasien
Apend isitis "sikap"
Gambar 8. Posisi khas pasien apendisitis akuta.
I
dengan presentasi atipik yang bisa ada kemungkinan
ulkus perforasi, obstruksi usus atau nefrolitiasis, r
maka sinar-x mungkin bermanfaat. Pielogram intrave-
na bisa menunjukkan kelainan tractus urinarius seperti
kolik ginjal. Di masa lampau enema barium telah
diuzulkan sebagai tambahan bermanfaat bagi diagnosis
apendisitis dalam kasus berkomplikasi. Karena modali-
tas ini memakan waktu dan sering menyebabkan
hasil yang sarnar-$mar, maka sekarang ia jarang digu-
i
nakan.
Khas sejumlah tiga perempat pasien apendisitis
akuta tampil dengan hitung leukosit lebih dari 10.000.
Hitung leukosit medium sekitar 12.000;tetapi hitung
leukosit lebih dari 20.000 menyebabkan reevaluasi
diagnosis. Kurang dari 4 persen pasien apendisitis
akuta mempunyai hitung jenis normal dan hitung
leukosit total normal. Pemeriksaan urina bermanfaat
dalam menyingkirkan sebab lain nyeri kuadran kanan
bawah. Adanya bakteri atau hematuria bermakna
menggambarkan etiologi urina umum untuk nyeri.
Tetapi pria muda dalam jumlah bermakna dengan
apendisitis akan tampil dengan kadang-kadang leuko-
sit di dalam urina.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding apendisitis suatu fungsi usia
dan jenis kelamin. Pasien bisa dibagi ke dalam tiga
kelompok usia: anak (didefinisikan sebagai usia 10
tahun ke bawah), orang tua (didefinisikan usia 50
tahun ke atas) serta remaja dan dewasa (didefinisikan
sebagai usia l0 sampai 50 tahun). Karena apendisitis
jarang dalam kelompok usia lebih muda, maka sering
dia dianggap penyakit lebih serius. Tidak hanya diag-
nosisnya lambat, tetapi pada anak, omentum cende-
rung pendek dan bisa gagal membungkus perforasi
appendix vermiformis. Apendisitis jarang di bawah usia
3 tahun, tetapi meningkat progresif antara usia 3 dan
10 tahun. Diagnosis banding nyeri abdomen akuta da-
lam masa bayi mencakup kolik, gastroenteritis akuta,
intususepsi, hernia inkarserata dan volvulus. Serangan
berulang obstruksi usus sebagian pada bayi dapat se-
kunder terhadap sebab kongenital seperti stenosis usus,
pancreas anularis dan malrotasi 'midgut'.
Dalam kelompok usia prasekolah (2 sampai 5
tahun), apendisitis tetap jarang. Sebab lain nyeri
abdomen akuta dalam kelompok usia ini mencakup
gastroenteritis akuta, pielonefritis, divertikulum Meckel
'l dan intuzusepsi. Anak usia sekolah (5 sampai l0 tahun)
memperlihatkan peningkatan mantap dalam insidens
apendisitis bersama usia. Gastroenteritis dan limfade-
nitis mesenterica merupakan kelainan peradangan
terlazim dalam kelompok usia ini. Khas gastroenteritis
tampil sebagai muntah yang mendahului mulainya

nyeri dan sering disertai dengan diare. Iajarang disertai
dengan tanda lokalisasi atau spasme otot. Bising us.rs
biasanya hiperaktif dan pemeriksaan rectum jarang
positif dalam gastroenteritis, walaupun sering ia dila-
porkan positif dalam kelompok usia ini pada pasien
apendisitis.
Adenitis mesenterica sering didahului oleh infeksi
tractus respiratorius atas dan disertai dengan ketak-
nyamanan abdomen samar-samar yang sering dimulai
pada kuadran kanan bawah. Pemeriksaan abdomen
hanya menunjukkan nyeri tekan kuadran kanan bawah
ringan yang sering tidak terlokalisasi baik.
Diagnosis apendisitis pada orang tua sering sutt.
Sering pasien ini tampil lanjut dengan gambaran fisik
siunar-samar dan sering (30 persen) hitung leukosit di
bawah 10.000.18 Kedinginan dan demam lebih sering
menyertai apendisitis pada pasien lebih tua. Suhu tu-
buh zubnormal disertai dengan abses atau peritonitis
generalisata.kbih dari 30 persen pasien tua mende-
rita appendix vermiformis ruptura pada waktu operasi.
Diagnosis banding dalam kelompok pasien ini menca-
kup divertikulitis, ulkus perforata, kolesistitis akuta,
karsinoma, obstruksi usus dan penyakit vaskular
mesenterica. Pada remaja dan dewasa muda, diagnosis
banding apendisitis berhubungan dengan jenis kelamin.
Diagnosis banding pada pria dengan nyeri kuadran
kanan bawah lokalisata mencakup empat sebab geni-
tourinarius: pielonefritis akuta, batu ginjal, torsio
testis dan epididimitis. Pielonefritis akuta dan batu
ginjal dapat dicurigai atas dasar urinalisis serta torsio
testis dan epididimitis harus dicurigai atas dasar peme-
riksaan fisik. Diagnosis yang mengacaukan lainnya
pada pria muda mencakup adenitis mesenterica dan
gastroenteritis akuta. Masalah ini bertanggung jawab
bagi sekitar 10 persen insidens ekplorasi negatif untuk
pria muda.
Sementara insidens apendisitis pada wanita antara
usia 10 dan 30 tahun sekitar setengah pria, namun
insidens eksplorasi negatif tetap di atas 20 persen.
Ketidak-mantapan ini karena tingginya insidens penya-
kij genitourinarius pada wanita. Dalam urutan fre-
kuensi menurun, kesalahan diagnostik pada wanita
muda mencakup (1) penyakit peradangan pelvis
(30 persen), (2) diagnosis ginekologi lain (15 persen),
(3) adenitis mesenterica (13 persen), (4) gastroenteri
tis (6 persen), (5) infeksi tractus urinarius (6 persen),
(7) kolelitiasis (3 persen) dan (8) tak diketahui (15
persen).
Insidens penyakit peradangan pelvis pada wanita
muda dengan nyeri abdomen membuat diagnosis
apendisitis lebih sulit. Lewis dan sejawatls mene-
mukan bahwa jika mulainya nyeri abdomen timbul
dalam 7 hari haid, maka insidens penyakit peradangan
pelvis dua kali apendisitis. Tetapi jika masa haid
ABDOMENAKUTA 499
dimulai 8 hari atau lebih setelah mulainya nyeri abdo-
men, maka apendisitis dua kali kemungkinan penyakit
peradangan pelvis. Anamnesis demikian bersama
dengan pemeriksaan oelvis yang tepat dapat membantu
menggambarkan kelompok pasien wanita yang sulit ini.
Penyakit Divertikulum
RIWAYAT ALAi'IIAH
Penyakit divertikulum merupakan istilah yang
diberikan ke spektrum keadaan klinik yang luas yang
menyertai adanya beberapa divertikulum mukosa
melalui dinding colon. Tiga perempat pasien penyakit
divertikulum asimtomatik. Sisanya mempunyai derajat
nyeri abdomen bervariasi yang sering disertai ketak-
teraturan usus. Sekitar 25 persen pasien penyakit
divertikulum simtomatik mempunyai perjalanan yang
dikomplikasi olehperdarahan, peradangan, obstruksi
atau perforasi. Divertikulosis simtomatik suatu keadaan
yang ditandai oleh nyeri abdomen lokalisata tanpa
bukti peradangan peridivertikulum.
Div ertikulitis atau peradangan divertikulum akuta
merupakan komplikasi divertikulosis terlazim. Diver-
tikullitis akibat mikro- atau makroperforasi diverti-
kulum. Reaksi peradangan berikutnya terlokalisata
pada lemak pericolon atau dibungkus oleh organ
berdekatan yang membentuk absesdivertikulum.
Kadang-kadang abses bisa meluas ke dalam organ ber-
dekatan, yang membentuk suatu fistula. Tempat
terlazim pembentukan fistula mencakup colovesi-
ca, colokutis, colovagina dan coloenterik.
Pembentukan divertikulum melibatkan paling
kurang dua faktor: perbedaan tekanan antara lumen
colon dan serosa serta area kelemahan dalam dinding
colon. Taenia coli membentuk tiga selubung otot
longitudinale untuk colon dan serosa lemah di antara
taenia. Ia masih lebih lemah pada tempat sepanjang
batas mesenterica colon, tempat pembuluh darah
perforata henembus serosa. Herniasi mukosa timbul
sepanjang sisi arteri, penetrasi ini. Karena timbul
divertikulum, maka ia berubah dari struktur kecil
bermulut lebar ke struktur seperti botol yang cen-
derung ke terperangkapnya feses. Karena materi tinja
terperangkap, maka mukosa teriritasi dan timbul
divertikulitis. Jika butir tinja mengerosi arteria nutrisi,
maka bisa timbul perdarahan. Miokosis (kontraksi dan
penebalan dinding colon yang terbukti pada enema
barium) akibat hipertrofi lapisan otot colon. Tetapi
derajat miokosis tidak tampak berhubungan dengan
potensi bagi perkembangan divertikulitis atau kompli-
kasi serius lain penyakit divertikulum.a
Frekuensi penyakit divertikulum berhubungan
dramatis dengan usia lanjut dan adaptasi kebiasaan
500 BUKU AJARBEDA.H BAGIAN 1
diet Barat. Pasien penyakit divertikulum mempunyai
peningkatan bermakna secara statistik dalam frekuensi
batu empedu, hernia hiatus (trias Saint), penyakit
jantung iskemik, vena varikosum dan hemoroid.
Gejala utama divertikulitis adalah nyeri abdomen.
Nyeri abdomen bersifat kram dan terserf,ing terlokali-
sasi atau diare. Gangguan dalam kebiasaan buang air
besar meramalkan prognosis lebih buruk dibanding-
kan jika ada fungsi buang air besar normal. Juga adanya
mual, muntah atau gejala urinarius menetap, distensi
abdomen dan massa abdomen yang dapat dipalpasi
disertai dengan lebih tingginya angka komplikasi dan
lebih buruknya prognosis. Banyak pasien yang tampil
dengan komplikasi serius seperti perforasi benar-
benar asimtomatik sampai beberapa jam sebelum
perumah-sakitan.
Enema barium beberapa pasien nyeri abdomen
sisi kiri hanya memperlihatkanmiokosis tanpa bukti
penyakit divertikulum sebenarnya. Tetapi beberapa
pasien menderita penyakit divertikulum yang luas
tanpa gejala apa pun. Dari sejumlah observasi, diduga
bahwa riwayat alamiah penyakit divertikulum dalam
sebagian besar pasien berlanjut dari miokosis ke per-
kembangan divertikulum dan dalam sekitar sepertiga
pasien, jumlah divertikulum dan luas keterlibatan
colon meningkat dengan waktu. Dari semua pasien
divertikulum colon, diperkirakan bahwa 2O sampai
25 persen menderita divertikulitis. Dari pasien itu
yang menderita divertikulitis, sekitar sepertiga akan
menderita episode berulang. Kebanyakan kekambuhan
terjadi dalam 5 tahun pertama dan karena prevalensi
serangan meningkat, maka morbiditas juga mening-
kat. la
Walaupun penyakit divertikulum di masa lampau
telah dipertimbangkan suatu penyakit tua, namun
sekarang dikenal sebagai mempunyai peningkatan
insidens pada pasien muda.6 Tak lagi jarang mempu-
nyai pasien berusia kurang dari 40 tahun tampil dengan
divertikulitis dan komplikasinya.
PEMERIKSAAN FISIK
Pasien penyakit divertikulum asimtomatik mempu-
nyai pemeriksaan fisik normal. Akibatnya gambaran
fisik dalam penyakit divertikulum tergantung atas
komplikasi yang ditampilkan. Pasien yang tampil
dengan perdarahan rectum bisa mempunyai pemerik-
saan fisik lain normal. Penyakit divertikulum merupa-
kan sebab terlazim kedua obstruksi usus besar dan
presentasi lisik diuraikan setelah ini. Pasien diverti-
kulitis tampil dengan nyeri tekan di atas daerah colon
terlibat, biasanya colon. sigmoidcum. Jika perforasi
tertutup, maka nyeri tekan terlokalisasi, tetapi peri-
tonitis generalisata dapat disertai dengan perforasi
tak tertahan. Kadang-kadang massa diskrit dapat
dirasakan dalam kuadran kiri bawah.
TES KONFIRMASI
Enema barium merupakan tindakan terpilih untuk
mendokumentasi divertikulum. Di samping itu, enema
barium bermanfaat dalam menyingkirkan masalah lain
dalam diagnosis banding, yarLg mencakup karsinoma
dan penyakit peradangan usus. Enema barium dikon-
traindikasikan pada pasien dengan bukti jelas perfo-
rasi bebas. Pada pasien yang tampil dengan perdarahan
gastrointestinalis bawah masif, angiografi visera atau
'scanning' radioisotop bisa bermalfaat dalam meloka-
lisasi titik perdarahan. Tes laboratorium berhubungan
mencakup hitung darah lengkap dengan hitung jenis.
Kolesistitis Akuta
RIWAYAT ALAMIAH
Kolesistitis akuta ditandai oleh nyeri dan tekan
abdomen kuadran kanan atas, biasanya disertai dengan
demam ringan dan leukositosis. Sekitar 95 persen
pasien yang menderita kolesistitis akuta dianggap
menderita obstruksi ductus cysticus karena batu em-
pedu yang tersangkut. Nyeri disebabkan oleh distensi
dan peradangan vesica biliaris. Tetapi dalam hewan
percobaan, obstruksi akuta ductus cysticus tidak perlu
menyebabkan kolesistitis akuta. Bakteri diangggap ha-
nya memainkan peranan kecil dalam stadium dini ko-
lesistitis akuta. Bukti belakangan ini dari laboratorium
menunjukkan bahwa trauma dalam vesica biliaris aki
bat batu empedu bisa melepaskan fosfolipase di dalam
sel mukosa vesica biliaris. Ia diikuti oleh perubahan le-
sitin dan empedu ke lisolesitin, suatu senyawa toksik
yang bisa meningkatkan respon peradangan. Faktor
yang mempengaruhi keparahan kolesistitis mencakup
usia pasien, diabetes melitus dan invasi bakteri sekun-
der. Pada kebanyakan pasien, gejala mereda, tetapi
pada sejumlah pasien, penyakit ini berlanjut dengan
pembentukan abses dan gangren.
Hanya 5 persen pasien menderita kolesistitis akuta
tanpa adanya batu empedu. Kolesistitis akalkulosa
akuta menyertai puasa lama dan lazim terlihat pada
pasien dengan pemberian makan parenteral total yang
lama. Lumpur (yang dianggap endapan kalsium bili-
rubinat) timbul dalam vesica biliaris. peranan stasis
empedu dan lumpur tidak sepenuhnya dipahami, tetapi
mungkin penting dalam pasien kolesistitis akalkulosa
akuta.

PEMERIKSAAN FISIK
Gejala awal pada kebanyakan pasien kolesistitis
akuta adalah nyeri di kuadran kanan atas yang bisa
menjalar ke punggung. Mual dan muntah tampil d'alam
sekitar setengah pasien dan ikterus ringan telah dila-
porkan dalam sekitar l0 persen. Kebanyakan pasien
mempunyai suhu tubuh dalam rentang 38 sampai
39oC, serta vesica biliaris dapat dipalpasi dalam sekitar
sepertiga pasien. Biasanya ada, 'defance musculair'
dan tanda Murphy positif.
Bisa terlihat, leukositosis dengan hitung leukosit
12.000 sampai 15.000 dan bilirubin serum berkisar
dari 2 sampai 4 mg. per 100 ml. Peningkatan ringan
bilirubin ini dianggap sekunder terhadap peradangan
ductus choledochus yang disebabkan oleh vesica bilia-
ris meradang berdekatan. Mungkin ada peningkatan
ringan dalam fosfatase alkali dan dalam beberapa ira-
sien, amilase serum.
TES KONFIRMASI
Foto polos abdomen akan memperlihatkan batu
empedu dalam sekitar 10 sampai 15 persen pasien.
Kolesistogram oral tidak bermanfaat pada pasien ini
dan sekarang jarang digunakan kolesistogram intravena.
Pemeriksaan pembuatan gambar yang tersering diguna-
kan adalah ultrasonografi, yang bisa memperlihatkan
adanya batu empedu, lumpur atau penebalan dinding
vesica biliaris. Jika ada ketak-pastian tentang diagnosis,
maka bisa diminta skan ekskresi radionuklida (skan
HIDA). Turunan asam imino-diasetat (IDA) bertanda
Teknesiumeem diekskresikan clalam konsentrasi tinggi
pada empedu. Visualisasi di dapat dengan kamera gam-
ma. Dalam 15 sampai 30 menit suntikan intravena
radionuklida, suatu gambar saluran empedu dan vesica
biliaris harus terlihat dalam individu normal dengan
visualisasi usus dalam I jam. Tetapi dalam pasien ko-
lesistitis akuta, bayangan saluran empedu yang baik te-
tapi tanpa bayangan vesica biliaris khas dan menunjuk-
kan obstruksi ductus cysticus, menokong diagnosis
kolesistitis akuta. Tetapi pada banyak pasien, anamne-
sis klinik, pemeriksaan fisik, gambaran laboratorium
dan perneriksaan ultrasonografi cukr.rp untuk menegak-
kan diagnosis.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding mencakup penyakit ulkus pep-
tikum akuta, pankreatitis akuta, apendisitis akuta aki
bat appendix vermiformis terletak tinggi, sindroma
Fitz-Hugh-Curtis dari perihepatitis gonokokus, hepa-
titis alkoholik, pneumonia dalam paru kanan dan in-
fark myocardium akuta. Kebanyakan hal ini dapat
disingkirkan dengan tes penyokong yang tepat.
ABDOMENAKUTA s01
TERAPI
Terapi awal untuk mengoreksi dehidrasi dan kese-
imbangan elektrolit dengan cairan intravena yang tepat.
Sonde nosogaster bisa dipasang dan antibiotika dimu-
lai. Sefazolin (2 sampai 4 g. per hari) atau empisilin
parenteral (4 g. per hari) telah ditemukan merupakan
antibiotika yang tepat. Umumnya tampil bakteri
E. coli dan Klebsiella.
Selama beberipa tahun, ada kontroversi tentang
saat operasi dengan penelitian sekarang yang menyo-
kong kolesistektomi dini. Hal ini telah disokong oleh
ujicoba acak dikontrol yang menunjukkan bahwa
angka kematian sedikit lebih rendah dengan operasi
dini. Lama penyakit dan biaya perumah-sakitan juga
lebih rendah. Kekuatiran tentang segi teknik pem-
buangan vesica biliaris selama operasi dini belum dikon-
firmasi dalam penelitian diacak. Anjuran menunda ope-
rasi yang menganggap bahwa kebanyakan gejala pasien
akan mereda dengan terapi nonbedah dan kolesistek-
tomi terencana dapat dilakukan 4 sampai 6 minggu
kemudian. Tetapi kebanyakan ahli bedah saat ini per-
caya pada kolesistektomi dini yang dilakukan dalam
1 atau 2 hari perumah-sakitan setelah konfirmasi di
agnosis dengan evaluasi yang telah disebutkan sebe-
lumnya.
Operasi mendesak diindikasikan dalam pasien dia-
betes. Mortalitas pada pasien diabetes meningkat ke
sekitar 15 persen.
Kolesistostomi'jarang digunakan sekarang, tetapi
diindikasik"an pada pasien yang keadaan umumnya
sangat berbahaya atau pada pasien yang ada kompli
kasis lokal. Kolesistektomi lebih disukairbila mungkin.
Angka mortalitas keseluruhan menyertai kolesistitis
akuta telah dilaporkan dalam rentang 5 persen, tetapi
kematian jarang timbul dalam pasien yang berisiko
baik. Umumnya pasien yang meninggal akibat kole-
sistitis akuta tua dan/atau telah menderita diabetes
melitus.
Bila mungkin secara teknik, maka kolangiogam
operatif dibuat pada waktu kolesistekotomi, karena
batu ductus choladochus dilaporkan ada dalam sekitar
15 persen pasien yang tampil dengan kolesistitis aku_
ta.
Ulkus Peptikum Perforata
RIWAYAT ALAMIAH
Perforasi tractus gastrointestinalis menyebabkan
nyeri abdomen atas parah mendadak. Sering pasien
mengingat mulai nyeri dengan tepat. Perforasi tractus
gastrointestinalis terlazim akibat ulkus duodeni perfo-
rata dan terl.aztn kedua akibat ulkus ventriculi perfora-
502 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
ta. Pasien bisa mempunyai gejala penyakit ulkus pepti
kum kronika sebelumnya, tetapi dalam pasien lain
perforasi akuta bisa manifestasi pertama kelainan
ini. Peritonitis kimiawi disebabkan oleh kebocoran
isi duodenum dan/atau lambung. Terjadi pencurahan
cairan dari permukaan peritoneum. Umumnya ada
cukup asam dari lambung, sehingga peritonitis bakte-
rialis tidak berkembang sampai lanjut. Tetapi perito-
nitis kimiawi awai menyebibkan nyeri demikian
parah, sehingga biasanya pasien terbaring tenang de-
ngan lutut fleksi.
Biasanya ulkus duodeni perforata terletak anteri
or, tetapi kadang-kadang ulkus posterior bisa juga ada.
Jarang perdarahan akuta menjadi gambaran penyerta.
Prognosis berhubungan dengan interval waktu antara
perforasi dan penutupan bedah. Angka mortalitas dila-
porkan dalam rentang 15 persen dan meningkat dengan
bertambahnya usia pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Umumnya pasien mengeluh nyeri tekan epigastri-
um dan spasme otot tak involunter. Khas ia telah di
gambarkan sebagai rigiditas seperti papan. Bunyi pe-
ristaltik berkurang dan demam umumnya ringan. Mung-
kinada variasi besar dalam gambarannya. Pada sekitar
sepertiga pasien, mulainya nyeri tidak dramatis dan
mungkin menyebabkan kelambatan lama dalam diag-
nosis. Hal ini terutama berlaku bagi pasien yang di
rumah-sakitkan untuk penyakit lain. Sejumlah perfo-
rasi bisa disegel oleh omentum di atasnya atau hati
berdekatan dan hanya kemudian tampil sebagai ab-
ses subhepatik atau subdiaphragmatika.
TES KONFIRMASI
Hitung leukosit meningkat ke sekitar 12.000, te-
tapi setelah 12 sampai 24 jam meningkat ke 20.000
atau lebih. Amilase serum memperlihatkan peningkatan
ringan karena absorpsi enzim oleh cavitas peritonealis.
Kehilangan cairan ke dalam cavitas peritonealis bisa
menyebabkan hemokonsentrasi dan peningkatan hema-
tokrit.
Foto polos abdomen memperlihatkan udara bebas
di dalam cavitas peritonealis dllam sekitar 80 persen
pasien. Foto thorax pasien dengan posisi tegak lebih
mungkin memperlihatkan udara bebas dibandingkan
foto abdomen. Jika pasien terlalu sakit untuk tegak,
maka film dekubitus lateralis kiri bisa memperlihat-
kan udara bebas. Adanya udara bebas di dalam cavitas
peritonealis dengan mendadaknya dimulai nyeri ab-
domen bersifat diagnostik ulkus peptikum perforata.
Dalam pasien itu yang tak ada diperlihatkan udara
bebas, tetapi dicurigai ulkus perforata., bisa dilakukan
seri gastrointestinalis gawat darurat yang menggunakan
materi kontras larut air. Lolosnya materi kontras dari
lumen usus mengkonfirmasi diagnosis. Sejumlah ahli
bedah telah menganjurkan pemasukan sonde naso-
gasterserta menyuntikkan udara ke dalam lambung
dengan kepercayaan bahwa ia akan memperlihatkan
udara bebas pada film sinar-x.
DIAGNOSIS BANDING
Pankreatitis akuta dan kolesistitis akuta bisa me-
nyebabkan nyeri yang serupa dengan yang dialami
pasien rulkus peptikum perforata. Tetapi umumnya
nyeri dimulai akut dan tidak disertai oleh udara be-
bas. Amilase serum jauh lebih tinggi dalam kebanyakan
pasien pankreatitis akuta. Divertikulum colon dan
apendisitis akuta mungkin menyebabkan perforasi
bebas. Kadang-kadang bisa timbul perforasi duodenum
yang kecil dengan kebocoran cairan yang lambat me-
nuruni saluran peritoneum lateral kanan, yang menim-
bulkan nyeri dan rigiditas otot abdomen dalam kuad-
ran kanan bawah, yang menyerupai apendisitis akuta.
Pasien yang dioperasi dengan diagnosis apendisitis
sitis akuta, yang mempunyai appendix vermiformis
normal atau apriapendisitis ringan dengan cairan di da-
lam saluran kanan harus dicurigai menderita ulkus duo-
deni perforata, yang mungkin memerlukan insisi kedua
untuk menutup perforasi.
TERAPI
Pasien yang dicurigai menderita ulkus duodeni
perforata harus mulai mendapat cairan intravena, darah
diambil untuk pemeriksaan laboratorium yang tepat
dan sonde nasogaster dipasang untuk mengosongkan
lambung. Ia harus dilakukan sebelum pemeriksaan
sinar-x untuk menentukan adanya udara bebas. Anti-
biotika intravena seperti sefoksitin atau sefazolin harus
diberikan prabedah. Secepat keadaan pasien distabili-
sasi dengan resusitasi cairan, diindikasikan operasi.
Abdomen dieksplorasi melalui insisi garis tengah
atas. Umumnya perforasi ditemukan dalam dinding
anterior duodenum. Terapi tradisional harus menu-
tup perforasi dengan sepotong omentum, suatu tindak-
an yang digambarkan oleh Roscoe Graham. Cairan
yang telah bocor dari tractus gastrointestinalis diaspi-
rasi dari cavitas peritonealis, yang diikuti irigasi cavitas
abdominalis dengan banyak 'saline' steril.
Karena sekitar dua pertiga pasien akan kontinu
menderita gejala ulkus setelah penutupan tambaharr
atas ulkus duodeni perforata, ada peningkatan minat
dalam melakukan tindakan definitif untuk mengenda-
likan diatesis ulkus di samping menutup perforasi.
Belakangan ini vagotomi gastrica proksimal (vagotomi

sangat selektif, vagotomi sel parietalis) telah dilakukan
setelah penutupan tambahan bagi perforasi. Vagotomi
gastrica proksimal memberikan gejala sisa pascagas-
trektomi minimal, sehingga pasien tidak berisiko un-
tuk sindroma 'durrping', diare pascagastrektomi atau
gastritis refluks. Pasien yang telah menderita penyakit
parah sebelumnya atau menderita kontaminasi luas
cavitas peritonealis tidak boleh menjalani tindakan
bedah definitif, tetapi hanya penutupan tambahan
ulkus duodeni perforata. Ulkus ventrikuli perforata
terbaik diterapi dengan reseksi lambung distal untuk
mencakup antrum dan tempat ulkus perforata. De-
ngan pengenalan dini dan intervensi bedah segera,
maka angka mortalitas dan morbiditas rendah serta
kebanyakan pasien bertahan hidup.
Pankreatitis Akuta
RIWAYAT ALAMIAH
Pankreatitis akuta ditandai oleh mendadaknya
dimulai nyeri epigastrium, yang sering menjalar ke
punggung dan disertai oleh mual dan muntah. Etio-
logi terlazim pankreatitis akuta adalah alkoholisme
atau kolelitiasis. Khas amilase serum dan kemudian
amilase urina meningkat. Proses patologi bisa menye-
babkan serangan relatif ringan karena pankreatitis
edematosa. Penyakit ini bisa memburuk dengan mulai-
nya pankreatitis hemoragika, yang disertai oleh tinggi
nya angka mortalitas dan morbiditas yang ditandai
oleh pseudokista pancreas, abses dan asites pancreas.
Dalam pankreatitis edematosa yang lebih lazim, pan-
creas dan jaringan retroperitoneum sekelilingnya di
infiltrasi dengan banyak cairan interstisial. Kehilangan
cairan (ika tidak diganti)
bisa begitu inasif, sehingga
menyebabkan syok hipovolemi. Pankreatitis' hemora-
gika yang lebih parah disertai oleh perdarahan ke
dalam parenkima pancreas dan area retroperitoneum
sekelilingnya. Bisa timbul nekrosis pancreas yang
luas.
Khas pasien menderita nyeri epigastrium parah
setelah makan besar (Gambar 9). Nyeri menyebar
melalui punggung yang menetap serta disertai mual dan
muntah. Tergantung atas jumlah kehilangan cairan
dalam pancreas dan area peripancreas, pasien bisa men-
derita dehidrasi parah dengan hipertensi dan kecepatan
nadi yang cepat. Fungsi myocardium tertekan--
mungkin karena toksin yang bersirkulasi mempenga-
ruhi penampilan jantung.
PEMERIKSAAN FISIK
Sering abdomen agak terdistensi dengan nyeri
tekan dalam area epigastrium bersama spasme dinding
ABDOMENAKUTA 503
,\\\
Gatnbar 9. "Sikap." khas pasien pankreatitis akuta.
abdomen volunter. Bunyi usus berkurang atau tak
ada serta suhu tubuh agak meningkat. Dalam kasus
parah pankreatitis nekrotikans hemoragika, pewar-
naan kebiruan bisa ada di 'flank' (yang dinamai tanda
Grey Turner) dengan pewarnaan serupa dalam area
periumbilicus, suatu tanda yang diuraikan oleh Tho-
mas Cullen. Ia timbul dalam 1 sampai 2 persen pasien
dan sekunder terhadap pemotongan darah retroperi
toneum ke dalam 'flank' dan/atau area periumbili-
cus.
TES KONFIRMASI
Karena dehidrasi, maka hematokrit meningkat,
tetapi dalam pankreatitis hemoragika, ia bisa rendah
karena perdarahan. Hitung leukosit meningkat dalam
rentang sekitar 12.000. Gambaran menyolok suatu
peningkatan amilase serum, yang meningkat dalam 6
jam mulainya nyeri dengan nilai yang bisa meluas ke
atas 1000 I.U. per 100 ml. Tes fungsi hati biasanya nor-
mal, kecuali untuk bilirubin serum yang bisa sedikit
meningkat, tetapi jarang di atas 2 mg. per 100 ml.
Umumnya dianggap bahwa konsentrasi amilase serum
lebih tinggi dalam pankreatitis bilier akuta dan nilai
lebih rendah lebih sering terlihat dengan pankreatitis
alkoholik akuta.
Bersihan urina bagi amilase meningkat selama
pankreatitis akuta karena penurunan dalam reabsorp-
si tubuius bagi amilase. Dalam pankreatitis sangat
parah, konsentrasi kalsium serum menurun karena kal-
sium bergabung dengan asam lemak. Asam lemak ber-
asal dari lemak di dalam area retroperitoneum karena
kerja lipase. Kadar kalsium serum bisa juga turun kare-
na gangguan reabsorpsi dari tulang karena kerja kalsi-
tonin, yang dibebaskan oleh tingginya kadar gluka-
gon.
s04 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
Foto polos abdomen memperlihatkan kelainan da-
1am sekitar 60 sampai 70 persen pasien. Gambaran
paling khas yang dinamai 'sentinel loop', yang merupa-
kan dilatasi terisolasi pada suatu segmen usus, biasa-
nya colon transversum, tetapi kadang-kadang suatu
segmen jejunum atau duodenum dekat pancreas.
Tanda terpotongnya colon merupakan gambaran khas
lain pankreatitis akuta dan disebabkan oleh yang gas
mendistensi colon kanan yang mendadak berhenti
dalam tengah colon transversum karena spasme colon
di dekat peradangan pancreas. Pada pasien pankreatitis
kronika dengan serangan intermiten, kalsifikasi bisa ter-
lihat dalam pancreas. Foto thorax bisa memperlihat-
kan efusi pleura simpatis, biasanya dalam cavitas pleu-
ralis kiri. Seri gastrointestinalis atas akan memperli-
hatkan pelebaran gelung duodenum, kadang-kadang
cacat akibat AmpullaVater edematosa.
Skan CT abdomen telah menjadi cukup berman-
faat dan perubahan terlihat dalam pancreas sekunder
terhadap peradangan, perdarahan atau perkembangan
pseudokista dan abses. ultrasonografi bisa memperli-
hatkan batu empedu dalam pasien yang menderita pan-
kreatitis batu empedu. Setelah meredanya serangan
pankreatitis akuta, maka evaluasi lebih lanjut atas
ductus pancreaticus bisa dilakukan dengan kolangio-
pankreatografi retrograd endoskopi.
DIAGNOSIS BANDING
Peningkatan kadar amilase serum bisa timbul ber-
sama keadaan abdomen akuta lain seperti kolesistitis
gangrenosa, ulkus peptikum perforata, infark mesen-
terica dan obstruksi usus halus. Kadar amilase dalam
keadaan ini jarang meningkat di atas 500 I.U. per 100
ml. Karena banyak keadaan ini memerlukan intervensi
bedah mendesak dan pankreatitis akuta tidak memer-
lukan intervensi bedah pada kebanyakan kasus, maka
penting menegakkan diagnosis yang tepat. Tetapi jika
dilema diagnostik menetap, maka bisa diindikasikan
seliotomi eksplorasi atas dasar bahwa keadaan bedah
akuta tak dapat dihilangkan dalam diagnosis banding.
Angka mortalitas dari laparotomi eksplorasi sewaktu
sebab yang mendorong terbukti merupakan pankrea-
titis edematosa akuta, tidak berlebihan.
TERAPI
Terapi pankreatitis akuta mencakup pengistira-
hatan pancreas dengan mengurangi rangsangan bagi sek-
resi pancreas dan pembentukan kembali homeostasis.
Pasien diberikan penggantian cairan intravena untuk
mengoreksi kehilangan cairan ruangan ketiga ke dalam
retroperitoneum. Mungkin diperlukan cairan dalam
jumlah mengesankan untuk mempertahankan volume
darah yang bersirkulasi dan tekanan darah yang adeku-
at. Pasien pankreatitis hemoragika parah bisa memer-
lukan transfusi darah maupun terapi cairan.
Seorang pasien dipuasakan dan sonde nasogaster
mengaspirasi sekresi lambung, yang menghilangkan
muntah dan mencegah asam tetap di dalam duodenum
agar tidak merangsang sekresi pancreas. Pemulaian lagi
memasukan oral harus ditunda sampai pasien jauh
membaik dar kadar amilase telah kembali ke normal.
Obat analgesit<'OiinOitasitan, tetapi morfin dan obat
lain yang menyebabkan spasme sphincter Oddi harus
dihindari. Antibiotika dalam penelitian diacak tidak
ditemukan diindikasikan untuk pankreatitis alkoholik
edematosa akuta, tetapi bermanfaat untuk pankreatitis
bilier dan pankreatitis hemoragika parah. Diindikasikan
pEnggantian kalsium dan magnesium serta pada ke-
sempatan yang larang sewaktu hipokalsemia refrakter,
maka bermanfaat ekstrak parathyroidea dalam dosis
200 unit intravena setiap 4 jam untuk 6 dosis. Hipo-
magnesium lazim pada pecandu alkohol dan magne-
sium harus diganti. bila diindikasikan oleh kadar
serum yang rendah.
Komplikasi paru dengan pankreatitis parah lazim
terjadi. Hipoksemia timbul dalam sekitar 30 persen
pasien pankreatitis akuta. Diindikasikan evaluasi gas da-
rah yang sering dilakukan. Suatu bentuk sindroma ga-
wat pernapasan dewasa bisa mengeksaserasi' kekurang-
an oksigen. Terapi tambahan oksigen diindikasikan un-
tuk'kadar PaO2 di bawah 70 mm. Hg. Diuretika bisa
bermanfaat dalam menghilangkan cairan berlebihan.
Pemberian makan harus dipertahankan oleh pemberi-
an makan parenteral total (TPN = 'total parenteral
nutrition'), yang mencegah perangsangan enzim pan-
creas. Diet unsur yang diberikan per oral atau dengan
pemberian makan melalui sonde merangsang sekresi
pancreas serta harus dicegah dengan menyokong
TPN. Ujicoba diacak terkontrol bagi penghambat
histamin (H2), obat antikolinergik, glukagon dan
aprotinin (Trasilol) telah terbukti tidak mempunyai
manfaat terapi. Bilas peritoneum telah dianjurkan
bagi kasus pankreatitis parah untuk membuang toksin
dalam cairan peritoneum. Walaupun pasien mula-mula
tampak membaik dengan bilas peritoneum, namun
tak ada perbaikan dalam angka kelangsungan hidup
keseluruhan.
Intervensi bedah tidak diindikasikan, kecuali
untuk komplikasi pankreatitis atau untuk seliotomi
diagnostik, sewaktu diagnosis dipertanyakan. Untuk
pankreatitis bilier, diperlukan operasi untuk mem-
buang Vesica biliaris dan batu apa pun yang mungkin
ada dalam sistem saluran empedu ekstrahepatik. pe-
nentuan waktu operasi kontroversial. Kebanyakan
ahli bedah menyokong operasi atas pasien ini selama
masa perumah-sakitan, tetapi lebih suka menunggu

TABEL 3. Tanda prognostik yang digunakan untuk
Mengidentifikasi Risiko Komplikasi Pankreatitis
Akuta* yang Mengancam Nyawa
Sewaktu Dirumah+akitkan atau Didiagnosis
Usia di atas 35 tahun ,r
Hitung leukosit lebih dari 16.000/mm3 .
Glukosa darah lebih dari 200 mg./ 100 ml.
Laktat dehidrogenase serum di atas 350 I. U./liter
Glutamat oksaloasetat transaminase serum di atas 250
Unit Sigma-Franker/100 ml.
Selama 48 Jam Awal
Hematokrit turun lebih dari I07"
Nitrogen urea darah meningkat lebih dari 5 mg./100 ml.
Kadar kalsium serum di bawah 8 mg./ 100 ml.
PO, arteri di bawah 60 mm. Hg.
Defisit basa lebih dari 4 mEq./liter
Perkiraan sekuestrasi cairan lebih dari 6000 ml.
* Dari Ranson, J. H. C.: Curr. Probl. Surg., 16:1, 1979.
sampai pasien pulih dari serangan awal. Tetapi jika
pankreatitis berlanjut dan penyakit pasien mem-
buruk, maka operasi bisa diindikasikan atas dasar
mendesak. Pasien pankreatitis nekrotikans hemoragika
yang tidak berespon terhadap terapi medik mungkin
mendapat manfaat dengan operasi untuk mendebri-
demen pancreas nekrotik, pemasangan pipa T untuk
mendrainase ductus choledochus dan penempatan
beberapa drain kumpulan besar dalam area peripan-
creas. Gastrostomi dan jejunostomi pipa bisa dilaku-
kan pada waktu ini. Pankreatektomi total telah dianjur-
kan di masa lampau, tetapi angka mortalitas berlebih-
an dalam kebanyakan seri.
Angka mortalitas akibat pankreatitis akuta sekitar
10 persen. Pada pasien pankreatitis nekrotikans hemo-
ragika, angka mortalitas lebih dari 50 persen. Ransonl
s nyeri dimulai lebih diam-diam. Distribusi nyeri dalam
telah menunjukkan faktor tertentu yang berhubungan
dengan morbiditas dan mortalitas (Tabel 3). Walaupun
terapi awal bersifat medis, namun intervensi bedah
mungkin bermanfaat bagi pasien yang tidak berespon
terhadap terapi medis dan pasti diindikasikan untuk
komplikasi pankreatitis akuta seperti abses, pseudokis-
ta dan asites pancreas.
Obstuksi Usus
Ada empat sebab utama obstruksi usus : (l) ob-
struksi mekanik iumen, (2) lesi dinding usus, (3) lesi
ekstrinsik terhadap usus dan (4) motilitas tak adekuat.
Obstruksi dapat timbul di tempat mana pun sepanjang
tract GI, tetapi kita akan kuatir sendiri dengan obstruk-
si usus besar dan halus. Sebagai patokan umum, lebih
proksimai tingkat obstruksi, maka lebih akut gejala.
Obstruksi tingkat tinggi dalam usus halus disertai
ABDOMEN AKUTA 50s
dengan akutnya mulai nyeri abdomen parah seperti
kolik dan sering disertai dengan beberapa episode
muntah. Dalam obstruks.i usus besar, mulainya gejala
relatif menahun. Gejala obstruksi usus tidak statis.
Obstruksi dapat menyebabkan iskemia yang diikuti
oleh perforasi dan kolaps vaskular sistemik.
RIWAYAT ALAMIAH
Obstruksi usus relatif jarang dalam masa bayi,
dengan atresia atau stenosis usus terlazim dalam neo-
natus dan intususepsi menjadi lebih lazim sewaktu
bayi mendekati usia prasekolah. Dalam usia prasekolah,
intususepsi, volr,ulus dan hernia inkarserata menjadi
sebab terlazim obstruksi usus.
Obstruksi usus halus pada dewasa terlazim disebab-
kan oleh pita lekat pascabedah, Hernia inguinalis in-
karserata sekarang sebab kedua terlazim obstruksi usus
halus. Sebab obstruksi usus besar yang sering ditemu-
kan pada orang dewasa mencakup karsinoma, penyakit
divertikulum dan tersangkutnya feses.
ANAMNESIS PASIEN
Anamnesis tepat untuk obstruksi usus didasarkan
atau pertanyaan cerdas atas pasien tentang mulai dan
jenis nyeri, adanya muntah, perubahan buang air besar
serta riwayat penyakit dahulu.
Riwayat nyeri seharusnya dipusatkan atas tiga
area : mulainya nyeri, distribusinya dan sifatnya.
Khas mulainya nyeri pada obstruksi usus halus
relatif akut, sedangkan dalam obstruksi usus besar,
obstruksi usus halus pada epigastrium atau perium-
bilicus, sedangkan dalam obstruksi usus besar, nyeri
tersering digambarkan dalam hypogastrium. Khas
obstruksi tampil bersama nyeri episodik kolik yang
sering diperhebat oleh inspirasi dalam.
. Muntah khas obstruksi usus. Kadang-kadang ia
mempunyai endapan dan harus selalu memperhatikan
hubungan mulainya nyeri dengan mulainya muntah.
Pasien harus ditanyakan tentang konstipasi, obstri-
pasi dan pengeluaran flatus belakangan ini. Riwayat
melena atau tinja berwarna darah menggambarkan kar-
sinoma sebagai sebab obstruksi usus besar.
Pasien harus ditanyakan tentang episode nyeri
sebelumnya yang meniru episode belakangan ini. Pa-
sien bisa memberikan riwayat khas penyakit diver-
tikulum sebelumnya yang menggambarkan dasar
obstruksi saat ini. Di samping itu, seharusnya menda-
patkan riwayat operasi sebelumnya atau penggunaan
obat psikotropik.
506 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
PEMERIKSAAN FISIK
Obstruksi usus tampil dengan nyeri episodik.
Sering pasien nyaman di aptara episode nyeri. Nyeri
menetap di hadapan gambaran obstruksi meramalkan
strangulasi dan perforasi mengancam serta memben-
tuk kedaruratan bedah.
Pasien bisa memperhatikan bukti sistemik dehidra-
si maupun distensi abdomen. Kadang-kadang dalam
individu kurus dengan tanda obstruksi usus lanjut,
maka gelombang peristaltik sepanjang dinding abdo-
men dapat terlihat.
Sewaktu mengevaluasi pasien obstruksi usus, maka
dilakukan auskultasi sebelum palpasi atau perkusi.
Dokter mendengarkan bunyi usus selama beberapa me-
nit. Lonceng stetoskop harus ditempatkan di atas
abdomen dengan sendikit atau tanpa tekanan. Pada
obstruksi, akan ierdapat bunyi usus hiperaktif dengan
dorongan dan "gemerincing" ('tinkles') bernada tinggi.
Ileus adinamik suatu diagnosis banding utama
untuk obstruksi usus dan keadaan ini ditandai oleh
bunyi usus hipoaktif pada pemeriksaan fisik.
Palpasi lembut atas abdomen akuta pada pasien
obstruksi usus menunjukkan distensi dan nyeri tekan
dalam derajat bervariasi. Penting agar semua yang
mungkin tempat hernia dipalpasi tekun untuk me-
nyingkirkan sebab obstruksi yang lazim ini. Perkusi
lembut abdomen dalam pasien terobstruksi bisa me-
nunjukkan hiperresonansi.
Pemeriksaan rectum sangat penting dalam semua
pasien yang dievaluasi untuk obstruksi usus. Sering
tersangkutnya tinja merupakan sebab obstruksi pada
orang tua atau pasien yang dilembagakan. Darah
makroskopis atau positivitas guaiak dalam pasien yang
sedang dievaluasi untuk obstruksi usus besar sesuai
dengan adanya karsinoma. Tak jarang mampu mem-
palpasi karsinoma rectum yang menyumbat pada
pemeriksaan rectum.
Dalam ringkasan, obstruksi usus halus ditandai
oleh nyeri abdomen akuta, yang bersifat kolik dan
biasanya terletak dalam epigastrium atau area perium-
bilicus. Obstruksi usus halus sering disertai dengan
niuntah dan sebab terlazim obstruksi usus halus, yang
mencakup pita lekat dan hernia eksterna. Obstruksi
usus besar lebih diam-diam dimulai dan sering diser-
tai dengan mual ketimbang muntah. Obstruksi usus
besar bertanggung jawab bagi hanya l5 sampai 20 per-
sen dari semua obstruksi usus. Dari ini, karsinoma
colorectum bertanggung jawab untuk 60 persen pasien
obstruksi usus besar dan divertikulitis bertanggung
jawab untuk 20 persen-
TES KONFIRMASI
Diagnosis obstluksi usus dicurigai dengan anam-
nesis dan pemeriksaan fisik serta dikonfirmasi dengan
penampilan seri abdomen akuta.
Foto polos abdomen digunakan untuk membe-
dakan tingkat obstruksi dan gas dalam jumlah besar
abnormal di dalam usus. Biasanya dokter dapat menen-
tukan apakah usus halus, colon atau keduanya terdis
tensi.
Gas di dalam usus halus menggambarkan valvulae
conniventes. Pasien obstruksi usus mekanik mempu-
nyai gas colon dalam jumlah minimum. Pasien obs-
truksi colon (bi pitrat lain) memperlihatkan sedikit
gas usus halus, jika valva ileocecalis kompeten. Tanda
haustrae coli lihas tampil dalam obstruksi usus besar.
Tanda haustrae coli dibedakan dari valvulae conni-
ventes oleh fakta bahwa tanda haustrae coli menem-
pati hanya sebagian diameter transversa usus.
Foto abdomen tegak pada pasien obstruksi usus
halus mekanik khas memperlihatkan beberapa batas
udara cairan. Sayangnya batas udara cairan ini juga
timbul pada pasien ileus adinamik.
Foto thorax merupakan cara terbaik mengenal
udara bebas di bawah diaphragma, yang menunjukkan
viskus perforasi. Di samping itu, ia mengidentifikasi
patologi paru yang kadang-kadang dapat menyebab-
kan gejala serupa dengan abdomen akuta.
Dalam ringkasan, diagnosis obstruksi usus ditegak-
kan dengan anamnesis dan dikonfirmasi oleh pemerik-
saan fisik dan sinar-x. Terapi obstruksi usus.bersifat
bedah dan bila dicurigai diagnosis ini, maka harus di-
dapatkan konsultasi bedah s-egera.
Iskemia Mesenterica Akuta
Sembilan puluh delapan persen pasien iskemia
mesenterica akuta tampil dengan nyeri abdomen parah.
Gejala lazim lain mencakup mual, muntah, diare dan
perdarahan gastrolntestinalis. Terlalu sering diagnosis
iskemia mesenterica akuta ditegakkan begitu lambat,
sehingga keseluruhan usus halus telah infark pada
waktu pasien mencapai rumah sakit. Dengan diag-
nosis dan terapi bedah dini, sekarang mungkin menye-
lamatkan usus iskemik.
RIWAYAT ALAMIAH
Ada empat sebab utama iskemia mesenterica aku-
ta. Ia mencakup embolisasi (45 persen), penyakit non-
oklusif (35 persen), trombosis arteri (15 persen) dan
trombosis vena (5 persen).
Sementara insidens trombosis vena dan penyakit
mesenterica nonoklusif tampak menurun, insidens pe-
nyakit emboli tampak meningkat. Insidens trombosis
akuta tidak berubah, tetapi pasien ini cenderung mem-
punyai prognosis lebih buruk dibandingkan pasien
embolisasi.
 ABDOMEN AKUTA 507

TABEL 4. Iskemia Mesenteica Akuta: TABEL 6. Iskemia Mesenteica Akuta: Data Laboratorium
Gei ala Ga s troint e s t inalis Sewaku Dirumah+akitkan

Gejala Insidens (%) Data Laboratorium Insidens (%)

Nyeri abdomen 98 Hematokrit

Mual 60
Muntah 58
Diare )<
Perdarahan gastrointestinalis 22
Pembahasan belakangan ini oleh Eskin (komuni-
kasi pribadi) atas 40 pasien yang diterapi oagi is-
kemia mesenterica akuta menunjukkan bahwa keba-
nyakan pasien ini di atas usia 60 tahun dan menderita
berbagai keadaan medis yang mendasari. Penyakit
jantung, penyakit vaskular tepi difus, penyakit paru
obstruktif menahun, diabetes melitus dan hipertensi
menjadi kelainan yang terlazim menyertai.
Nyeri abdomen timbul dalam hampir semua pasi
en. Lama gejala berkisar dari beberapa jam sampai
beberapa hari. Mual dan muntah tampil dalam sekitar
60 pasien, diare tampil dalam 25 persen dan 22 persen
pasien menderita darah makroskopik per rectum atau
tinja positif guaiak (Tabel 4).
PEMERIKSAAN FISIK
Iskemia mesenterica akuta khas ditandai men-
dadaknya dimulai nyeri yang melebihi gambaran fi-
sik. Sering pasien menggeliat dalam nyeri, tetapi
tampil dengan gambaran nonspesifik pada pemeriksa-
an fisik. Tunika mucosa usus lebih sensitif terhadap
iskemia dibandingkan tunica serosa, sehingga mulainya
'nyeri berhubungan dengan mulainya iskemia mu'
cosa. Tetapi gambaran fisik tidak terbukti sampai
serosa terlibat - mungkin beberapa jam setelah mu-
lainya nyeri (Tabel 5).
TES KONFIRMASI
Data laboratorium dalam pasien iskemia
akuta sering nonspesifik. Timbul leukositosis, hipera-
milasemia dan asidosis metabolik, tetapi gambaran
TABEL 5. Isken:ia Mesenterica Akuta:
Temuan pada Pemeriksaan Fisik.
Penemuan Insidens (%)
Hipotensi 48
Takikardia 68
Demam 56
Hipovolemia 40
Nyeri tekan abdomen 4't
(gs 30
35 -4s 48
l+s 22
Hitung leukosit i
( to.ooo sel/rnm.a 15
10.000-20.000 40
) zo.ooo 45
Keseimbangan asam basa (ABG = acid base balance)
Def,rsit basa '70
Normal 5
Kelebihan basa 25
Amilase serum
Hiperamilasemia '13
Normal 27
abnormal ini timbul lambat dalam proses penyakit
dan sering tidak ada pada waktu pasien diperiksa
pada permulaan (Tabel 6). Tes laboratorium yang
normal bisa memberikan dokter tak berpengalaman
suatu perasaan aman palsu pada pasien ini.
Foto polos abdomen sering tak spesifik atau mem-
perlihatkan pola ileus. Udara bebas bisa tampil setelah
usus gangren ruptura. Kunci diagnosis dini iskemia
mesenterica adalah arteriografi mesenterica. Jika arte-
riogram memperlihatkan sumbatan karena embolus
atau trombus, maka operasi diindikasikan untuk
embolektomi dan reseksi usus yang gangren.
Setelah aliran arteri dipulihkan ke pembuluh
darah mesenterica, maka usus dikembalikan ke abdo-
men dan masa tunggu sekitar 35 sampai 45 menit
berkurang. Kemudian usus diinspeksi, usus yang jelas
infark direseksi dan dibentuk anastomosis konvensio-
nal. Zat warna fluoresein dan penggunaan pemantauan
aliran Doppler intraoperatif membantu membedakan
usus viabel dari yang tak viabel.
usus
Seideman telah menekankan kepentingan tindakan
melihat kedua sekitar 24 jam setelah reseksi. Tindakan
melihat kedua dilakukan setelah pasien distabilisasi
dan dicadangkan untuk pasien yang mungkin memer-
lukan reseksi tambahan.
Sebagai ringkasan, iskemia mesenterica akuta sulit
didiagnosis. Perbaikan hasil bisa dicapai dengan pe-
ngenalan dini pasien berisiko tinggi, yang mencakup
pasien tua dengan penyakit aterosklerosis bermakna
yang mendasari. Diagnosis iskemia mesenterica akuta
harus dipertimbangkan dalam semua pasien nyeri abdo-
men yang melebihi perbandingan gambaran pada peme-
 508 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
riksaan fisik bisa muncul. Muntah dan diare yang di
iertai perdarahan gastrointestinalis. Khas tes labo-
ratorium memperlihatkan asidosis metabolik ber-
sama dengan leukositosis dan hiperamilasemia. Foto
abdomen cenderung nonspesifik dan pemeriksaan
paling spesifik arteriografi mesenterica.
Aneurisme Aorta Abdominalis
Aneurisma aorta abdominalis relatif jarang me-
nyebabkan nyeri abdomen. Tetapi bila pasien tampil
dengan nyeri abdomen dan massa abdomen supraumbi
licus berpulsasi, maka harus dilakukan konsultasi bedah
seg9ra.
Sebagian besar aneurisma aorta abdominalis
sekunder terhadap aterosklerosis. Sebab kurang lazim
lagi bagi aneurisma aorta mencakup keadaan pera-
dangan, trauma dan kongenital. Karena sebagian besar
aneurisma abdominalis bersifat aterosklerotik, maka
ada dominansi pria yang bermakna, setinggi 8 ter-
hadap 1 pada sejumlah seri. Sembilan puluh lima
persen aneurisrna berasal infrarenal dan timbul pada
pasien di atas usia 65 tahun. Dua pertiga pasien aneu-
risma aorta abdominalis telah disertai aneurisma arteria
iliaca.
RIWAYAT ALAMIAH
Riwayat alamiah aneurisma aorta sangat bervariasi.
Tetapi tepat seperti ateroskierosis yang mendasari,
dilatasi aneurisma ini progresif. Sebagai petunjuk prak-
tek, dapat diharapkan aneurisma tumbuh pada kecepa-
tan 4 sanrpai 5 mm setahun. Tetapi ia sangat bervariasi
antar pasien.
Karena aneurisma tumbuh, maka risiko pecah
meningkat. Risiko 5 tahun pecahnya aneurisma meru-
pakan fungsi ukuran. Peningkatan tajam risiko ruptura
melebihi diameter 6 cm. telah mendorong gambaran 5
cm. digunakan sebagai suatu indikasi perbaikan teren-
cana aneurisma aorta abdominalis asimtomatik. Tetapi
10 persen dari semua ruptura aneurisma aorta abdo-
minalis berdiameter kurang dari 5 cm.
Patofisiologi nyeri abdomen menyertai aneurisma
aorta adalah perdarahan ke dalam dinding aneurisma
atau perforasi aneurisma sebenarnya dan perdarahan ke
dalam tunica adventitia retroperitoneum. Dalam
sejumlah kecil kasus, nyeri abdomen disertai dengan
cepatnya dimulai hipotensi dan ruptura ke dalam
cavitas peritonealis. Jelas . kumpulan kejadian ini
memerlukan intervensi bedah.
Seperti dengan semua pasien yang menampilkan
nyeri abdomen yang berasal dari vaskular, nraka pasien
ruptura aneurisma aorta abdominalis mempunyai
insidens tinggi penyakit kardiovaskular dan pulmonalis
yang mendasari.
PEMERIKSAAN FISIK
Aneurisma aorta abdominalis yang pecah di-
manifestasi pertama oleh nyeri punggung atau 'flank',
sering disertai dengan syok. Ruptura aneurisma aorta
abdominalis sualu diagnosis relatif lazim pada pasien
tua yang tampil dengan syok dan tanpa sumber per-
darahan yang jelas. Pertimbangan aneurisma aorta
abdominalis yang pecah harus merupakan bagian
diagnosis banding infark myocardium yang tampil
dengan hipotensi. Kedua kelompok pasien tampil
dengan perubahan EKG iskemik dan pasien infark
myocardium dinding inferior bisa mengeluh nyeri
punggung atau 'flank'. Pasien hipotensi sekunder
terhadap infark myocardium akan tampil dengan
distensi vena jugularis, sedangkan pasien hipovolemia
sekunder terhadap aneurisma yang pecah akan mem-
punyai vena leher yang datar.
Aneurisma aorta yang pecah mempunyai dua
presentasi utama . Pertama ruptura bebas ke dalam pe-
ritoneum, yang menyebabkan eksanguisasi cepat. Geja-
la mencakup mendadaknya dimulai nyeri abdomen,
syok hipovolemik yang cepat progresil dan distensi ab-
domen yang progresif. Pasien ini memerlukan operasi
segera.
Presentasi kedua yang lebih lazim adalah ruptura
yang terhadan. Pasien ini tampil dengan mendadaknya
dimulai nyeri abdomen parah atau nyeri punggung
dengan hipotensi yang mula-mula berespon terhadap
resusitasi cairan. Sering pasien mempunyai riwayat
hipertensi. Massa abdomen supraumbilicus berpulsasi
dapat teraba dalam 85 persen pasien.
Tanda bermanlaat lainnya bagi adanya penyakit
aneurisma adalah pemeriksaan fisik cermat bagi penya-
kit vaskular oklusif menyertai. Adanya 'bruit' di atas
bifurcatio carotidis tidak jarang pada pasien aneurisma
aorta abdominalis. Pasien hipotensi mungkin tidak
mempunyai massa berpulsasi, kecuali tekanan darah
lebih dari 80 mm. Hg.
TES KONFIRMASI
Pasien yang tampil dengan hipotensi dan pemerik-
saan fisik yang cocok dengan aneurisma abdominalis
yang pecah memerlukan intervensi bedah mendesak.
Waktu tidak memungkinkan tes konfirmasi. pemerik-
saan darah rutin, elektrolit dan tes fungsi ginjal ber-
manfaat dalam penatalaksanaan pascabedah pasien,
tetapi tidak menyokong diagnosis. Pada pasien tak
stabil, tes tersederhana dan tercepat untuk diagnosis
adanya aneurisma aorta abdominalis dengan film lateral

'cross-table' abdomen. Delapan puluh lima persen
aneurisma aorta abdominalis berkalsifikasi dan dapat
terlihat pada film lateral 'cross-table'. Pada pasien stabil
dengan ruptura tertahan, ultrasonografi,'CT scanning'
atau aortografi menjadi tindakan diagnostik terpilih,
yang tergantung atas kesukaan atrli bedah. [lltraso-
nografi dan skan CT tepat memperlihatkan ukuran
aneurisma dan hematoma periaorta. Aortografi (di
pihak lain) walaupun kurang tepat memperlihatkan
ukuran aneurisma, memperlihatkan anatomi arteri
pasien.
Sebagai ringkasan, pasien yang menampilkan nyeri
punggung atau 'flank' abdomen serta massa abdomen
supraumbilicus berpulsasi harus dicurigai menderita
aneurisma aorta abdominalis yang pecah. Sering
diagnosis dapat dikonfirmasi dengan film abdomen
lateral'cross-table' yang memperlihatkan kalsifikasi
aorta abdominalis. Jika pasien tampil dengan nyeri
abdomen atau punggung serta hipotensi refrakter,
maka harus dicurigai ruptura intraperitoneum bebas
bagi aneurisma aorta abdominalis; perlu eksplorasi
bedah segera.
SEBAB GINEKOLOGI BAGI NYERI AB-
DOMEN
Wanita mempunyai insidens lebih tinggi bagi nyeri
abdomen dibandingkan pria. Insidens penyakit bedah
umum sebagai sebab nyeri abdomen akuta lebih rendah
dibandingkan yang disokong oleh penyakit ginekologi.
Etiologi ginekologi yang lazim bagi nyeri abdomen
mencakup kehamilan ektopik, abortus septik, penyakit
peradangan pelvis, abses tuba ovarii, sindroma Fitz-
Hugh-Curtis dan'mittelschmerz'.
Wanita dengan nyeri abdomen harus ditanyakan
tentang kemungkinan kehamilan, yaitu amenore
belakangan ini, hubungan seks tanpa kontrasepsi dan
nyeri tekan payudara. Riwayat perdarahan per vagi
nam, hubungan haid dengan mulainya nyeri dan
trauma yang mencakup perkosaan dan abortus septik
bermanfaat. Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan
pelvis bimanual dan rectum maupun pemeriksaan
abdomen.
Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik merupakan kelainan ginekologi
terlazim yang mungkin mengancam nyawa, yang tampil
dengan nyeri abdomen. Ia.harus dicurigai pada pasien
apa pun dengan ketakteraturan haid, perdarahan per
vaginam dan nyeri abdomen bawah seperti kram.
Secara klasik perdarahan mendahului mulainya nyeri
ABDOMENAKUTA 509
abdomen. Sering perdarahan mula-mula minimum
tetapi bisa meningkat dengan berlalunya waktu.
Kehamilan ektopik menyertai penggunaan alat
kontrasepsi dalam rahim, riwayat penyakit peradangan
pelvis sebelumnya atau kehamilan tuba sebelumnya.
Kematian pada pasien kehamilan ektopik terutama
disebabkan oleh pecahnya tuba uterina dan penyediaan
vaskularnya berdekatan. Pasien ini mula-mula tampil
dengan nyeri abdompn dan tanda peritoneum. Tetapi
ia bisa berlanjut ke perdarahan bermakna ke dalam
abdomen, yang mengembangkan distensi dan hipo-
tensi.
Tes konfirmasi mencakup tes kehamilan, tetapi
tes kehamilan negatif tidak perlu menghalangi diag-
nosis. Pembantu laboratorium bermanfaat lainnya men-
cakup kuldosentesis dan laparoskopi.
Peny akit Peradangan Pelvis
Penyakit peradangan pelvis dan salpingitis khas
tampil pada wanita dengan nyeri abdomen bawah difus
danl demam, tinggi.' Suhu tubuh meningkat dalam penya-
kit bedah umum, tetapi bisa meningkat ke 39,5 sampai
40,00 (103 sampai 104oF) pada pasien penyakit
peradangan pelvis. Nyeri dan demam penyakit pera-
dangan pelvis secara klasik timbul selama atau tepat se-
telah masa haid, suatu fakta yang kadang-kadang ber-
manfaat dalam membedakan penyakit peradangan
pelvis dari apendisitis. Di samping itu pasien penya-
kit peradangan pelvis bisa mempunyai riwayat salpingi
tis atau sekret vagina sebelumnya.
,Pada pemeriksaan fisik, sering tampil sekresi va-
gina dan bersifat purulenta. Penyakit peradangan pel-
vis khas ditandai nyeri tekan cervix yang hebat yang
dibangkitkan pada gerakan cervix. Di samping itu,
biasanya cervix hangat dan hiperemia serta uterui bisa
nyeri tekan. Mungkin ada nyeri tekan adnexa bilateral.
Massa adnexa unilateral dalam keadaan ini sangat
menggambarkan salpingitis dengan abses tuba ovarium.
Tes konfirmasi mencakup leukositosis jelas dan kul-
dosentesis, yang bisa menunjukkan cairan purulenta.
Endometiosis
Endometriosis ditandai oleh perkembangan glan-
dula endometrium dan stroma dalam area di luar
uterus. Area demikian bisa mengalami perubahan lus-
tologi selama haid. Implantasi endometrium.khas tim-
bul dalam pelvis dan ligamentum sacrouterina, tetapi
bisa timbul di tempat manapun di dalam abdomen.
Endometriosis ovarium membentuk "kista coklat"
besar atau endometrioma. Implan endometrium pada
usus bisa menyebabkan perdarahan tractus gestroin-
testinalis siklik.
510 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1
Pasien endometriosis bisa benar-benar asimtoma-
tik; tetapi ia bisa mengeluh nyerisedang sampai parah
yang berhubungan dengan daur haid. Khas, pasien da-
lam usia akhir 2O-annya dan tidak pernah hamil.
Secara klinik, diagnosis dapat dicurigai dengan pe-
rasaan nodulus nyeri tekan sepanjang ligamentum
sacrouterina atau'cul-de-sac' posterior. Diagnosis
dapat dikonfirmasi pada laporoskopi atau laparotomi.
Gonore pada llanita
Gonore akuta tak berkomplikasi pada wanita
sering menyebabkan disuria, frekuensi, peningkatan
sekret vagina danf alau ketaknyamanan rectum. Infeksi
gonokokus asimtomatik pada wanita melibatkan dalam
urutan frekuensi menurun, endocervix, urethra, canalis
analis dan pharynx. Perluasan infeksi dari endocervix
ke tuba uterina timbul dalam l0 sampai 15 persen
wanita dengan gonore, yang menyebabkan salpingi-
tis akuta. Sekitar setengah dari semua wanita dengan
salpingitis akuta, menderita gonore. Diagnosis klinik
sapingitis tak tepat dan pada laparoskopi, kurang dari
tiga perempat kasus klinik yang dicurigai secara klinik,
dikonfirmasi. Lima belas persen pasien mempunyai
gambaran lain pada laparoskopi, yang mencakup apen-
disitis, kehamilan ektopik, divertikulitis, endometrio-
sis dan kista ovarium hemoragika.
Penyebaran infeksi gonokokus ke abdomen atas
bisa menyebabkan perihepatitis gonokokus (sindroma
Fitz-Hugh-Curtis) yang dimanifestasikan oleh nyeri
dan nyeri tekan abdomen atas bilateral atau kuadran
kanan atas. Secara klinik si'droma ini bisa meniru kole-
sistitis akuta dan bahkan bisa disertai dengan ke-
lainan fungsi hati ringan.
'Mittelschmerz'
'Mittelschme rz' ataunyrri rnrdio-daur haid, lazim
pada wanita dengan masa haid teratur, yang tidak
meminum pil keluarga berencana.'Mittelschmerz'
bermakna, sehingga ia tinggi pada daftar diagnosis
banding dalam wanita muda yang dicurigai menderita
apendisitis. 'Mittelschmerz' bisa tampil dengan nyeri
abdomen bawah dan jarang ada demam atau perdarah-
an uterus abdominalis. Pemeriksaan fisik pada waktu
'mittelschmerz' bisa menunjukkan sejumlah nyeri
tekan kuadran bawah dengan atau tanpa nyeri lepas.
Perneriksaan bimanual bisa memperlihatkan nyeri
tekan lokalisata dan bisa ada massa pelvis. Tak adanya
denraur dan tes kehanpilan negatif tanpa lekositosis
bernrakna menyokong diagnosis.
Abortus Septik
Abortus septik lazim timbul setelah abortus tak
resmi yang menggunakan teknik tak steril. Jarang ia
bisa timbul setelah abortus resmi. Evakuasi produk
konsepsi tak lengkap menyebabkan sepsis. Biasanya in-
feksi cepat progresif, yang bergerak melalui myometr!
um serta bisa melibatkan adnexa dan peritoneum pel-
vis. Perlindungan antibiotika harus dirancang untuk
mencakup bakteii aerob dan anaerob. Tromboftebitis
pelvis septik suatu komplikasi yang sering terjadi.
Gambaran klinik mencakup demam, leukositosis,
nyeri tekan pelvis difus serta sekret vagina berbau bu-
suk. Pasien bisa tampil dalam syok septik hebat dan
sindroma syok toksik harus disingkirkan.
KEADAAN GENITOURINARIUS MENYER-
TAI NYERI ABDOMEN
Keadaan urologi menyertai nyeri abdomen dapat
dibagi ke dalam tiga pembagian patofisiologi nyeri ka-
mi : peradangan, obstruksi dan iskemia (Gambar l0).
Sebab peradangan terlazim bagi nyeri abdomen di da-
lam sistem genitourinarius mencakup pielonefritis
akuta, sistitis akuta dan epididimitis. Sebab iskemik
nyeri abdomen mencakup nyeri alihan torsio testis
dan sebab obstruksi mencakup nefrolitiasis.
Organisme yang lazim menyertai pielonefritis aku-
ta mencakup E. coli, Proteus mirabitis, Klebsietta dan
Staphylococcus saprophyticus. Khas infeksiinfeksi
bermigrasi ke dalam tractus urinarius atas dari vesica
urinaria. Pielonefritis ditandai oleh disuria, frekuensi
atau 'urgency' dengan adanya nyeri tekan atau nyeri
'flank'. Pasien bisa mempunyai tanda penyakit siste-
mik yang bermakna, yang mencakup demam, sering
setinggi 39,5oC (103oF). Pada anak, pielonefritis bisa
disertai oleh mual dan muntah serta gejala tractus
urinarius mungkin minimum.
Sistitis bakteri tak berkomplikasi suatu infeksi
tractus urinarius yang terbatas pada vesica urinarius
dan tidak melibatkan ginjal. Ia lebih lazim dalam wa-
nita dan disertai dengan organisme yang sama, yang
lazim tampil dengan infeksi tractus urinarius atiis.
Walaupun tak lazim pasien ini menderita nyeri abdo-
men hebat, namun lazim ketak-nyamanan dan nyeri
tekan suprapubik. Pasien ini menderita gejala siste-
mik minimum dan biasanya tak demam.
Infeksi tractus urinarius atas dan bawah didiag-
nosis dengan urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik.
Urina yang diambil "bersih" harus diperiksa dalam
satu jam setelah diambil. Proteinuria dan hematuria
lazim ditemukan pada pasien infeksi tractus urinarius.
Biakan urina harus diambil pada semua pasien yang
dicurigai menderita sistitis atau pillonefritis.

Nyeri Alih
Nyeri pinggang atau nyeri testikular yang berkaitan dengan:
. Nefrolitiasis
. Uterolitiasis
. Pielonefritis
Gambar 10. Pola nyeri alihan dari keadaan genitourinarius.
Epididimitis
Epididimitis atau peradangan epididymis, cende-
rung timbul pada pria yang aktif secara seksual di atas
usia 20 tahun. Mungkin ada riwayat infeksi tractus uri-
narius atau uretritis sebelumnya. Pada pemeriksaan fi-
sik sering'ada epididymis nyeri tekan unilateral. Peme-
riksaan mikroskopik urina bisa memperlihatkan leuko-
sit, yang menggambarkan infeksi tractus urinarius ber-
samaan. Tanda Prehn bermanfaat dalam membedakan
epididimitis dari torsio testis. Nyeri yang dihilangkan
dengan mengelevasi scrotum menggambarkan epidi
dimitis. Pada torsio, nyeri dieksaserbasi dengan meng-
gerakkan scrotum.
Torsio Testis
Torsio testis cenderung timbul pada pria muda dan
jarang di atas usia 25 tahun. Mulainya nyeri mendadak
dan parah, serta bisa disertai dengan mual dan muntah.
ABDOMEN AKUTA s11
Mula-mula nyeri tekan hanya terlihat dalam testis;
tetapi dengan iskemia menetap, nyeri bi.sa digambar-
kan sebagai berasal dari abdomen bawah. Torsio testis
suatu kedaruratan urologi yang memerlukan intervensi
bedah.
Doppler telah menguraikan sebagai'suatu metode
sederhana yang cepat untuk membedakan torsio dari
epididimitis. Doppler ditempatkan di atas testis yang
terlibat dan diagriosls ditegakkan, jika tak ada aliran
yang dapat diniiai. Sayangnya ada hasil negatif palsu
bermakna dengan tes ini.
Urolitiasis
Batu dalam tractus urinarius suatu sebab nyeri
abdomen dan 'flank'. Biasanya batu terbentuk di da-
lam pelvis renalis dan gejala timbul dengan lewatnya
batu ke dalam ureter atau sebagai akibat infeksi.
Dehidrasi kr_onika suatu sebab penting pembentukan
batu dan bisa bertanggung jawab untuk tingginya
insidens urolitiasis dalam iklim tropis atau pada pasien
diare kronika. Sering pasien mempunyai riwayat pe-
nyakit dahulu atau riwayat keluarga p-embentukan
batu.
Gejala awal urolitiasis merupakan nyeri 'flank'
unilateral yang cepat menjadi menyiksa. Nyeri seperti
kram dimulai di sisi tubuh atau punggung serta bisa
menjalar ke bagian bawah abdomen, genitalia atau sisi
dalam paha. Karena batu progresif ke distal di dalam
tractus urinarius, maka nyeri bisa juga berlanjut.
Migrasi nyeri yang khas ini khas untuk urolitiasis
dan bisa membantu membedakan nyeri ini dari sebab
lain nyeri abdomen.
Tes konfirmasi mencakup pemeriksaan mikrosko-
pik urina. Kurang dari 5 persen pasien yang tampil
dengan urolitiasis dan nyeri abdomen tanpa hematuria.
Lima belas persen pasien urolitiasis akan tampil de-
ngan gejala sistemik, yang mencakup piuria, demam
dan disuria--semuanya menunjukkan nefrolitiasis de-
ngan infeksi bersamaan.
Lebih dari 90 persen batu ginjal radiopak; akibat-
nya foto polos abdomen harus dibuat sebelum pielogra-
fi intravena. Pielogram intravena bisa menunjukkan ba-
tu, tempat obstruksi atau visualisasi tertunda sisi yang
terobstruksi.
KEPASTAKAAN TERPILIH
Sabislon, D. C., Jr. (Ed.): Texrbook of Surgery. philadelphia, W. B.
Saunders Company, 1986.
Inibuku tel<s bedsh standu Hosk Tiap b& di dalsm buku ditulis oleh alili
tqkem&a. Pekerjam tapdu idi macakryt sema segi bedah. Mohuiw
seha- \\rrenya rcrujuk ke btlat leks ini untuk infrrci rcnd.alm tenlang
kelaimnbedah abdomen.
 st? BUKU AJAR BEDAH BAGIAN I
Silen, W.: Cope's E,arly Diagnosis of the Acute Abdomen, 16th ed. London,
Oxford University Press, 1983.
Risalah Co2re tdtant aVomen a*uta telah ilireukkil ke aalrei puien
bilsh utuk genoui mahuiwa kdokt*an B&u ini diganbu bailc Ke'
laircn aMorcn ymg biua dibbarakm takci, tetapi buk! ini rudah
dibaca
Way, L. W. (Ed.): Current Surgical Diagnosis and Treatment,7th ed. Los
Altos, Calif., Lange Medical Publications, 1985.
Buku irt @da-mula disuting oleh alwhw Dr. Bqt Dun{,lty), belakangu
iti ilitsisi oleh rekamya, Lowqce Way Bab tentsnt qMom aktaa rc-
ngwaiku patufsialogi kzlahu aMorcn bedah don rcmbaikm pemba'
hrem iliagnuis dan taaPL
Welch, C. E., and Malt, R. A.: Abdominal Surgery, Parts l. II, and IlI.
N. Engl. J. Med., 308:624,685, 753, 1983.
Seti4t befurapa tohu4 Nu England Journal of Menbirc rcmpul>likui*u
sqi uti*el tinjum. Drs. Welch dan Mah dti Rwh Sakit UM MNa-
chnetls telah rcmbahu kepretakaan belalungan ini tatang penyakit aMo
m bedah Ia telah rclaporku swvei infurei ini dalam arti*el tita bo-
giu. Ia rcmbai*u rkgksm singkat wtikel yang dipublikui belal<angu
ini tentang kelairun abdorcn akuta. Daftar kcpretakunnya luc.
KEPASTAKAAN
i. Almy, T. P., and Howell, D. A.: Diverticular disease of the colon.
N. Engl. J. Med., 302:324,1980.
2. Beal, J. M., and Raffensperger, J. G.: Diagnosis of Acute Abdominal
Disease. Philadelphia, Lea & Febiger, 1979.
3. Brewer. R. J., Golden, G. T., Hitch, D. C., Rudolf, L. E., and
Wangensteen, S. L.: Abdominal pain: An analysis of 1,000 consecutive
cases in a university hospital emergency room. Am. J. Surg.,131:219,
1q76.
4. Brickman, I. D., and Leon, W.: Acute appendicitis in childhood.
Surgery, 60:1083, 1966.
5. Eisenberg, R. L., Heineken, P., Hedgcock, M. W., Federle, M., and
Goldberg, H. I.: Evaluation of plain abdominal radiographs in the
diagnosis of abdominal pain. Ann. Intern. Med., 97:257 , 1982.
6. Eusebio, E. B., and Eisenberg, M. M.: Natural history of diverticular
disease of the colon in young patients. Am. J. Surg., 25:308,1973.
7. Gilmore, O. J. A., Brodribb, A. J. M., Browett, J. P., Cooke. T. J.
C., Griffin, P. H., Higgs, M. J., Ross, I. K., and Williamson, R. C.
N.: Appendicitis and mimicking conditions: A prospective study. Lan-
cet, l:421.1975.
8. Hill, G. A., Parterson, S. P., Johnson, L. H., White, H. J., Jr., and
Ling. F. W.: Urusual cruse o[ acute abdomen in the puerperium.
J. Tenn. Mcd. Assoc., "/a/y:390. 1984.
9. Hubbell, D. S., Barton, W. K., and Solomon, O. D.: Leukocytosis in
appendicitis in older persons. J,A.M.A., 175:139,1961.
10. Lee, P. rV. R.: The leukocyte count in acute appendicitis. Br. J. Surg.,
60:618.1973.
Il. Lee. P. W. R.: The plain x-ray in the acute abdomen: A surgeon s
evaluation. Br. J. Surg., 63:763, l9'16.
12. Lee, R. A., Johnson, C. E., and Symmonds, R. E.: Appendicitis during
pregnancy. J.A.M.A., 193 :966. 1965.
13. Lewis, F. R., Holcroft, J. W., Boey, J., and Dunphy, J. E.: Appendi-
citis: A critical review of diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch.
Sv5,110:677,1975.
14. Parks, T. G.: Natural history of diverticular disease of the colon. Clin.
Gastroenterol., 4:53, 197 5.
15. Ranson, J. H. C.: Acute pancreatitis. Curr. Probl. Surg.. i6:1, 1979.
16. Steinheber, F. U.: Medical conditions mimicking the acute surgical
abdomen. Med. Clin. North Am., 57:1559,1913.
17. Thomson, H., and Francis, D. M. A.: Abdominal wall tenderness.
Lancet, 2:1053, 1977.
18. Thorbjarnarson, B., and Loehr, W. J.: Acute appendicitis in patients
over the age of sixty. Surg. Gynecol. Obstet., Dec.:1277 , t967 .