Laporan Gizi Januari 2021

TABEL INDIKATOR SURVEILANS GIZI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT 2021
NO INDIKATOR SURVEILANS GIZI BULAN JANUARI
A. INDIKATOR MASALAH GIZI

Persentase Balita Berat Badan Kurang (Underweight ) *dgn z-score kurang dari -2 SD (BB/U) 1
1 Jumlah Balita yg ditimbang 2,291
Balita Berat Badan Kurang (Underweight ) 33
Persentase Balita Pendek (Stunting) *dgn z-score kurang dari -2 SD (TB/U) 0
Balita Pendek (Stunting) *Sangat pendek +pendek 5
Persentase Balita Gizi Kurang (Wasting) **dgn z-score kurang dari -2 SD (BB/TB) 1
Balita Gizi Kurang (Wasting)* G.Buruk +G.Kurang 33
Persentase Remaja Putri Anemia (Hb kurang dari 12,0 g/dl) #DIV/0!
4 Jumlah Remaja Putri yang diperiksa Hb 0
Remaja Putri Anemia 0
Persentase Ibu Hamil Anemia (Hb kurang dari 11,0 g/dl) 0
5 Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Hb 48
Jumlah Ibu hamil Anemia 0
Persentase Ibu Hamil Risiko Kurang Energi Kronik (KEK) * LILA kurang dari 23,5 cm 12
6 Jumlah Ibu hamil yang diukur LILA 69
Jumlah Ibu Hamil Risiko Kurang Energi Kronik (KEK) 8
Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah ( bb < 2500 gram ) 0.00
7 Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup yang ditimbang 48
Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 0
B. INDIKATOR KINERJA PROGRAM GIZI
Persentase Bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif (Proses) #DIV/0!
8 Bayi usia kurang dari 6 bulan yang hadir /di recall (n) 0
Jumlah yang masih ASI Eksklusif (√ ) 0
Jumlah yang tidak ASI (X) 0
Persentase Bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif (LULUS) 97
9 Jumlah bayi (6 bln ) 237
Jumlah yang Lulus ASI Eksklusif 231
Persentase Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa
Kehamilan 100
10 Jumlah Ibu Hamil 69
Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa
Kehamilan (Fe3) 69
Persentase Ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat makanan tambahan (MT) 100
11
Jumlah sasaran Ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang ada 8
Jumlah Ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat makanan tambahan (MT) 8
Persentase Balita kurus yang mendapat makanan tambahan (MT) 100
12 Jumlah Balita Gizi Kurang 33
Jumlah Balita Gizi Kurang yang mendapat makanan tambahan (MT) 33
Persentase Remaja puteri mendapat TTD #DIV/0!
13 Jumlah Sasaran Remaja 0
Jumlah Remaja puteri mendapat TTD 0
Persentase Bayi yang baru lahir mendapat IMD 100
14 Jumlah Bayi baru Lahir Hidup 48
NO
14 INDIKATOR SURVEILANS GIZI BULAN JANUARI
Jumlah Bayi yang baru lahir mendapat IMD 48

Persentase Balita yang ditimbang berat badannya (D/S) 79
15 Jumlah Balita 2,882
Jumlah Balita yang Ditimbang Berat Badannya 2,291
Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS 100
16
Jumlah Balita mempunyai buku KIA/KMS 2,882
Persentase Balita yang ditimbang yang naik berat badannya (N/D') 87
17 Jumlah D' (balita yang ditimbang – (balita tidak ditimbang bulan lalu + balita baru) 2,083
Jumlah Balita naik berat badannya 1,802
Persentase Balita yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut (2T) 1
18 Jumlah D' (balita yang ditimbang – (balita tidak ditimbang bulan lalu + balita baru) 2,083
Jumlah Balita yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut (2T) 30
Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A #DIV/0!
Jumlah Balita 6-59 bulan yang ada 0
Jumlah Balita 6-59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A 0
*Persentase Bayi 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A #DIV/0!
19 Jumlah Bayi 6-11 bulan yang ada 0
Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A 0
*Persentase Bayi 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A #DIV/0!
Jumlah Bayi 12-59 bulan yang ada 0
Jumlah Bayi 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A 0
Persentase Ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 100
20 Jumlah seluruh Ibu Nifas 48
Jumlah Ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 48
Persentase Rumah tangga mengonsumsi garam beriodium 93
21 Jumlah Rumah Tangga Yang diperiksa 120
Jumlah RT yang mengonsumsi garam berioidium 112
Persentase Kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan #DIV/0!
22 Jumlah Kasus balita gizi buruk 0
Jumlah Kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 0
Garut, 31 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tenaga Pelaksana Gizi
H. Dadang Suryana D, S.IP,S.Kep,M.Si,M.M.Kes Irfan Ramdani, SKM

NIP. 196805041990031011 NIP.
KODE PUSKESMAS : 44177 Lembar 1 : Untuk Koordinatoor SP3 Kab/Kota
DESA/KELURAHAN : CIKELET Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS CIKELET
KECAMATAN : CIKELET
KABUPATEN/KOTA : GARUT Bulan : Januari
PROPINSI JAWA BARAT : JAWA BARAT Tahun : 2021
LAPORAN BULANAN GIZI (LB3 GIZI)
NO VARIABEL L P JUMLAH
1 2 3 4 5
A BAYI ( 0 - 5 Bulan )
1 Bayi (0 - 5 bl) seluruhnya (S) 122 115 237

2 Bayi (0 - 5 bl) dengan KMS (K) 122 115 237
3 Bayi (0 - 5 bl) yang Ditimbang (D) 117 110 227
4 Bayi (0 - 5 bl) yang Ditimbang (D') *(bayi yang ditimbang – (bayi tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita baru (B)) 87 86 173
5 Bayi (0 - 5 bl) Naik Berat Badan (N) 82 82 164

6 Bayi (0 - 5 bl) Tidak Naik Berat Badan (T) 5 4 9
7 Bayi (0 - 5 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 2 3 5
8 Bayi (0 - 5 bl)baru pertama kali ditimbang (B) 28 21 49
9 Bayi (0 - 5 bl) yang BGM baru 0 0 0
10 Bayi (0 - 5 bl) yang BGM lama 0
11 Bayi (0 - 5 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB ) 0 0 0
12 Bayi (0 - 5 Bln 29 hari ) MASIH mendapat ASI Eksklusif (√) ( Di Isi Hanya bulan Feb dan Agst ) 0 0 0
13 Jumlah bayi (0-5 Bln 29 hari) yang sudah diberi makanan selain ASI (X) ( Di Isi Hanya bulan Feb dan Agst ) 0 0 0
14 Bayi ( 6 bln ) seluruhnya (S) 122 115 237

15 Bayi ( 6 bl) mendapat ASI Eksklusif (Lulus) 118 113 231
16 Bayi ( 6 bl) yang tidak Lulus ASI Eksklusif 4 2 6
17 BAYI baru lahir 21 27 48
18 Bayi baru lahir yang mendapat IMD 21 27 48
19 Bayi BBLR 0 0 0
B. BAYI ( 6 - 11 Bulan )
1 Bayi ( 6 - 11 bl ) seluruhnya (S) 170 163 333

2 Bayi ( 6 - 11 bl ) dengan KMS (K) 170 163 333
3 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang Ditimbang (D) 146 131 277
Bayi ( 6 - 11 bl ) yang Ditimbang (D')*(Bayi yang ditimbang –

4
(bayi tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita baru (B))
138 122 260
5 Bayi ( 6 - 11 bl )Naik Berat Badan (N) 121 114 235

6 Bayi ( 6 - 11 bl ) Tidak Naik Berat Badan (T) 17 8 25
7 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 8 7 15
8 Bayi ( 6 - 11 bl ) baru pertama kali ditimbang (B) 0 2 2
9 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang BGM baru 2 3 5
10 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang BGM lama 0
11 Bayi ( 6 - 11 bl ) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB ) 1 2 3
C BALITA ( 12 - 23 Bulan )
1 Anak (12 - 23 bl) seluruhnya (S) 348 293 641

2 Anak (12 - 23 bl) dengan KMS (K) 348 293 641
3 Anak (12 - 23 bl) yang Ditimbang (D) 245 221 466
Anak (12 - 23 bl) yang Ditimbang (D')*(Anak yang ditimbang –

4
(balita tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita baru (B))
226 205 431
5 Anak (12 - 23 bl) Naik Berat Badan (N) 196 175 371
6 Anak (12 - 23 bl) Tidak Naik Berat Badan (T) 30 30 60
7 Anak (12 - 23 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 17 15 32
8 Anak (12 - 23 bl) baru pertama kali ditimbang (B) 2 1 3
9 Anak(12 - 23 bl) yang BGM baru 1 3 4
10 Anak (12 - 23 bl) yang BGM lama 0
11 Anak (12 - 23 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB ) 6 4 10
D BALITA ( 24 - 59 Bulan )

Anak (24 - 59 bl) yang Ditimbang (D')*(Anak yang ditimbang –
4
(balita tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita baru (B))
629 590 1219
9 Anak (24 - 59 bl) yang BGM baru 2 6 8
10 Anak (24 - 59 bl) yang BGM lama 1 1 2
E IBU HAMIL
1 Jumlah ibu hamil seluruhnya (S) 69 69

2 Ibu hamil mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe) 138
a). Pertama kali (Fe1) 69 69
b). Ketiga kali (Fe3) 69 69
3 Ibu hamil diukur Lingkar Lengan Atas (LiLA) 69 69
4 Ibu hamil KEK (LiLA < 23,5 cm) 8 8
5 Ibu hamil KEK (LiLA < 23,5 cm) mendapatkan PMT-P 8 8
6 Ibu hamil diperiksa kadar Hb 48 48
7 Ibu hamil anemia (Hb < 11 gram %) 0 0
F VITAMIN A BALITA dan IBU NIFAS
1 Jumlah seluruh Ibu Nifas 48 48

2 Ibu nifas mendapatkan 2 kapsul vitamin A dosis tinggi 48 48
3 Ibu nifas mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe) 48 48
4 Bayi (6-11 bln) mendapatkan Vitamin A Dosis Tinggi (Disi Februari dan Agustus ) 0
5 Anak (12 - 59 bl) mendapatkan vitamin A dosis tinggi (Disi Februari dan Agustus ) 0
G WANITA USIA SUBUR (WUS)
1 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) 0

2 Jumlah Rematri ( SLTP/MTs dan SLTA/Aliyah, pesantren ) 0
3 Jumlah Rematri ( SLTP/MTs dan SLTA/Aliyah, pesantren ) mendapatkan TTD 0
4 Jumlah Rematri yang diperiksa Kadar Hb 0
5 Jumlah Rematri ( SLTP dan SLTA ) yang Anemia 0
6 Jumlah Rematri ( SLTP dan SLTA ) yang Anemia yang dapat TTD 0
H BALITA GIZI BURUK USIA 0-59 BULAN {<- 3 SD (Indikator BB/TB )}
1 Balita Gizi Buruk : 0 0 0

a). Tanpa gejala klinis 0 0 0
b). Marasmus 0
c). Kwashiorkor 0
d). Marasmic-Kwashiorkor 0
2 Balita gizi buruk ditangani/mendapat perawatan 0 0
3 Balita gizi buruk yang meninggal 0
4 Balita gizi buruk yang mendapat PMT-Pemulihan 0 0 0
I BALITA GIZI KURANG (0-59 BULAN)
5 Jumlah Balita Gizi Kurang ( - 3 SD sd <-2 SD Indikator BB/TB) 10 23 33

6 Jumlah Balita Gizi Kurang mendapat MT (Biskuit) 10 23 33
J SARANA GIZI
1 Jumlah Iodina Tes yang Diterima Puskesmas 0 0

2 Stok Iodina Tes yang ada di Puskesmas s.d bulan sekarang 0 0
3 Jumlah Vitamin A Biru ( 6 - 11 Bulan ) yang Diterima Puskesmas 550 550
4 Stok Vitamin A Biru ( 6 - 11 Bulan ) yang ada di Puskesmas s.d bulan sekarang 550 550
5 Jumlah Vitamin A Merah ( 12 - 59 Bulan ) yang Diterima Puskesmas 6450 6450
6 Stok Vitamin A Merah ( 12-59 Bulan ) yang ada di Puskesmas s.d bulan sekarang 6450 6450
7 Jumlah Fe Ibu Hamil Diterima Puskesmas 0 0
8 Stok Fe Ibu Hamil yang ada di Puskesmas s.d sekarang 0 0
9 Jumlah Fe Rematri Diterima Puskesmas 0 0
10 Stok Fe Rematri yang ada di Puskesmas s.d sekarang 0 0
11 Jumlah Mineral Mix yang Diterima Puskesmas 20 20
12 Stok Mineral Mix di Puskesmas s.d bulan sekarang 20 20
K LAIN-LAIN
1 Jumlah Desa 8 8
2 Jumlah Kelurahan 8 8
3 Desa dengan garam beryodium baik 8 8
4 Kelurahan dengan garam beryodium baik 8 8
5 Jumlah Rumah Tangga Yang diperiksa 120 120
6 Jumlah RT yang mengonsumsi garam berioidium 112 112
7 Jumlah posyandu yang ada 51 51
8 Jumlah posyandu yang aktif 51 51
9 Jumlah kader yang ada 255 255
10 Jumlah kader yang aktif 238 238
REKAP PELAYANAN PRORAM GIZI DI PUSKESMAS
A BAYI ( 0 -23 Bulan )
1 Bayi (0 - 23 bl) seluruhnya (S) 640 571 1211
2 Bayi (0 - 23 bl) dengan KMS (K) 640 571 1211
3 Bayi (0 - 23 bl) yang Ditimbang (D) 508 462 970
4 Bayi (0 - 23 bl) yang Ditimbang (D') 451 413 864
5 Bayi (0 - 23 bl) Naik Berat Badan (N) 399 371 770
6 Bayi (0 - 23 bl) Tidak Naik Berat Badan (T) 52 42 94
7 Bayi (0 - 23 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 27 25 52
8 Bayi (0 - 23 bl) baru pertama kali ditimbang (B) 30 24 54
9 Bayi (0 - 23 bl) yang BGM baru 3 6 9
10 Bayi (0 - 23 bl) yang BGM lama 0 0 0
11 Bayi (0 - 23 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB ) 7 6 13
B BALITA ( 24- 59 Bulan )

4 Anak (24 - 59 bl) yang Ditimbang (D') 629 590 1219
B BALITA ( 0-59 Bulan )

4 Anak (24 - 59 bl) yang Ditimbang (D') 1080 1003 2083
CAKUPAN PELAYANAN PROGRAM GIZI
0-23 BULAN 24-59 BULAN 0-59 BULAN

NO CAPAIAN
L P L P L P L+P
1 K/S 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
2 D/S 79.38 80.91 78.62 79.51 78.94 80.09 79.49
4 N/D' 88.47 89.83 85.85 83.39 86.94 86.04 7007.30
*) Kolom Jumlah Jangan di Ketik
*) Judul Kolom yang di Blok Warna Merah Jangan di Ketik
*) Jumlah D = N+T +O +B
Mengetahui Garut, 31 Januari 2021
Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi

NIP. 196805041990031011 NIP. ………………………………….
BUKU BANTU SKDN DI PUSKESMAS
S K D N ( LEMBAR 1 )
KECAMATAN : CIKELET
BALITA SELURUHNYA (S)

NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 CIKELET 18 15 33 25 28 53 47 42 89 90 85
2 CIJAMBE 17 18 35 33 36 69 64 50 114 114 104
3 PAMALAYAN… 34 27 61 26 36 62 73 60 133 133 123
4 LINGGAMANIK 12 16 28 32 23 55 65 45 110 109 84
5 KARANGSARI 14 8 22 12 9 21 19 20 39 45 37
6 CIROYOM… 11 18 29 10 14 24 26 31 57 47 63
7 TIPAR 9 4 13 17 7 24 31 21 52 57 32
8 AWASAGARA… 7 9 16 15 10 25 23 24 47 45 43
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
JUMLAH 122 115 237 170 163 333 348 293 641 640 571
KDN DI PUSKESMAS
N ( LEMBAR 1 )
BULAN Januari
TAHUN : 2021
BALITA SELURUHNYA (S)

0-23BL 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑
175 140 134 274 230 219 449
218 131 116 247 245 220 465
256 177 153 330 310 276 586
193 167 149 316 276 233 509
82 65 61 126 110 98 208
110 69 78 147 116 141 257
89 43 65 108 100 97 197
88 64 59 123 109 102 211
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1211 856 815 1671 1496 1386 2882

(LEMBAR 2)
BALITA YANG PUNYA KMS (K)

NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0 - 23 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 CIKELET 18 15 33 25 28 53 47 42 89 90 85
2 CIJAMBE 17 18 35 33 36 69 64 50 114 114 104
3 PAMALAYAN… 34 27 61 26 36 62 73 60 133 133 123
4 LINGGAMANIK 12 16 28 32 23 55 65 45 110 109 84
5 KARANGSARI 14 8 22 12 9 21 19 20 39 45 37
6 CIROYOM… 11 18 29 10 14 24 26 31 57 47 63
7 TIPAR 9 4 13 17 7 24 31 21 52 57 32
8 AWASAGARA… 7 9 16 15 10 25 23 24 47 45 43
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 122 115 237 170 163 333 348 293 641 640 571
BALITA YANG PUNYA KMS (K)
0 - 23 BL 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑
175 140 134 274 230 219 449
218 131 116 247 245 220 465
256 177 153 330 310 276 586
193 167 149 316 276 233 509
82 65 61 126 110 98 208
110 69 78 147 116 141 257
89 43 65 108 100 97 197
88 64 59 123 109 102 211
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1211 856 815 1671 1496 1386 2882

(LEMBAR 3)
BALITA YANG DI TIMBANG (D)

NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0 - 23 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 CIKELET 18 16 34 22 24 46 37 38 75 77 78
2 CIJAMBE 21 20 41 27 25 52 49 37 86 97 82
3 PAMALAYAN… 31 24 55 21 26 47 45 42 87 97 92
4 LINGGAMANIK 11 13 24 27 18 45 39 37 76 77 68
5 KARANGSARI 11 11 22 10 7 17 14 12 26 35 30
6 CIROYOM… 9 14 23 11 15 26 25 26 51 45 55
7 TIPAR 11 3 14 15 7 22 26 19 45 52 29
8 AWASAGARA… 5 9 14 13 9 22 10 10 20 28 28
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 117 110 227 146 131 277 245 221 466 508 462
BALITA YANG DI TIMBANG (D)
0 - 23 BL 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑
155 122 113 235 199 191 390
179 89 77 166 186 159 345
189 133 100 233 230 192 422
145 159 146 305 236 214 450
65 45 46 91 80 76 156
100 65 76 141 110 131 241
81 36 56 92 88 85 173
56 24 34 58 52 62 114
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
970 673 648 1321 1181 1110 2291

(LEMBAR 4)
BALITA YANG NAIK BERAT BADAN (N)

NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0 - 23 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 CIKELET 13 11 24 18 17 35 30 29 59 61 57 118
2 CIJAMBE 14 14 28 24 25 49 45 32 77 83 71 154
3 PAMALAYAN… 22 18 40 14 20 34 32 29 61 68 67 135
4 LINGGAMANIK 7 11 18 25 17 42 34 32 66 66 60 126
5 KARANGSARI 8 8 16 6 7 13 12 12 24 26 27 53
6 CIROYOM… 7 11 18 10 13 23 18 21 39 35 45 80
7 TIPAR 8 3 11 11 7 18 17 13 30 36 23 59
8 AWASAGARA… 3 6 9 13 8 21 8 7 15 24 21 45
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 82 82 164 121 114 235 196 175 371 399 371 770
NAIK BERAT BADAN (N)
24-59 BL 0-59 BL
L P ∑ L P ∑
97 86 183 158 143 301
76 68 144 159 139 298
93 63 156 161 130 291
150 132 282 216 192 408
35 34 69 61 61 122
49 57 106 84 102 186
28 35 63 64 58 122
12 17 29 36 38 74
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
540 492 1032 939 863 1802

( LEMBAR 5 )
BALITA TIDAK NAIK BERAT BADAN (T)

NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23 bln
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 CIKELET 2 1 3 1 2 3 2 5 7 5 8
2 CIJAMBE 0 0 0 2 0 2 2 5 7 4 5
3 PAMALAYAN… 3 2 5 5 4 9 10 8 18 18 14
4 LINGGAMANIK 0 0 0 2 0 2 3 3 6 5 3
5 KARANGSARI 0 0 0 4 0 4 1 0 1 5 0
6 CIROYOM… 0 0 0 0 1 1 6 4 10 6 5
7 TIPAR 0 0 0 3 0 3 6 5 11 9 5
8 AWASAGARA… 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 2
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 5 4 9 17 8 25 30 30 60 52 42
BALITA TIDAK NAIK BERAT BADAN (T)
0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑
13 14 11 25 19 19 38
9 7 7 14 11 12 23
32 28 26 54 46 40 86
8 9 12 21 14 15 29
5 4 7 11 9 7 16
11 13 16 29 19 21 40
14 7 10 17 16 15 31
2 7 9 16 7 11 18
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
94 89 98 187 141 140 281

(LEMBAR 6)
BALIITA YANG TIDAK DITIMBANG BULAN LALU

NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23 bln
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 CIKELET 0 0 0 3 4 7 3 3 6 6 7
2 CIJAMBE 0 0 0 1 0 1 2 0 2 3 0
3 PAMALAYAN… 0 1 1 2 1 3 3 5 8 5 7
4 LINGGAMANIK 0 1 1 0 1 1 2 2 4 2 4
5 KARANGSARI 1 0 1 0 0 0 1 0 1 2 0
6 CIROYOM… 0 1 1 1 1 2 1 1 2 2 3
7 TIPAR 1 0 1 1 0 1 3 1 4 5 1
8 AWASAGARA… 0 0 0 0 0 0 2 3 5 2 3
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 3 5 8 7 15 17 15 32 27 25
MBAR 6)
IITA YANG TIDAK DITIMBANG BULAN LALU (O)

0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑
13 7 13 20 13 20 33
3 5 2 7 8 2 10
12 12 11 23 17 18 35
6 0 2 2 2 6 8
2 6 5 11 8 5 13
5 3 3 6 5 6 11
6 1 11 12 6 12 18
5 5 8 13 7 11 18
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
52 39 55 94 66 80 146
(LEMBAR 7)
BALITA BARU PERTAMA KALI DITIMBANG (B)

NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23 bln
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 CIKELET 3 4 7 0 1 1 2 1 3 5 6
2 CIJAMBE 7 6 13 0 0 0 0 0 0 7 6
3 PAMALAYAN… 6 3 9 0 1 1 0 0 0 6 4
4 LINGGAMANIK 4 1 5 0 0 0 0 0 0 4 1
5 KARANGSARI 2 3 5 0 0 0 0 0 0 2 3
6 CIROYOM… 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2 2
7 TIPAR 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0
8 AWASAGARA… 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2 2
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 28 21 49 0 2 2 2 1 3 30 24
BALITA BARU PERTAMA KALI DITIMBANG (B)
0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑
11 4 3 7 9 9 18
13 1 0 1 8 6 14
10 0 0 0 6 4 10
5 0 0 0 4 1 5
5 0 0 0 2 3 5
4 0 0 0 2 2 4
2 0 0 0 2 0 2
4 0 0 0 2 2 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
54 5 3 8 35 27 62
(LEMBAR 8)
BALITA BGM
NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23 bln
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 CIKELET 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1
2 CIJAMBE 0 0 0 1 1 2 1 1 2 2 2
3 PAMALAYAN… 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1
4 LINGGAMANIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANGSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 CIROYOM… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TIPAR 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
8 AWASAGARA… 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 2 3 5 1 3 4 3 6
BALITA BGM
0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑
2 0 1 1 1 2 3
4 2 1 3 4 3 7
1 0 1 1 0 2 2
0 0 2 2 0 2 2
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 2 2
1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
9 2 6 8 5 12 17
(LEMBAR 9)
2T
NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23 bln
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
1 CIKELET 0 0 0 0 1 1 3 2 5 3 3
2 CIJAMBE 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0
3 PAMALAYAN… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 LINGGAMANIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KARANGSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 CIROYOM… 0 0 0 0 1 1 1 1 2 1 2
7 TIPAR 0 0 0 1 0 1 1 1 2 2 1
8 AWASAGARA… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 1 2 3 6 4 10 7 6
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikelet
H. Dadang Suryana D, S.IP,S.Kep,M.Si,M.M.Kes

NIP. 196805041990031011
(LEMBAR 9)
2T
0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑
6 3 1 4 6 4 10
1 2 0 2 3 0 3
0 1 2 3 1 2 3
0 1 4 5 1 4 5
0 0 1 1 0 1 1
3 1 1 2 2 3 5
3 0 0 0 2 1 3
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
13 8 9 17 15 15 30

Pelaksana Gizi
Irfan Ramdani, SKM

NIP.
PERSENTASE BAYI < 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : UPT Puskesmas Cikelet

Kecamatan : Cikelet
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Tahun : 2021
Bayi <6 Bulan mendapat ASI Eksklusif
SASARAN BAYI <6
BULAN
NO NAMA DESA Februari
(√ ) (X) (n) (√ )
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ % L
1 cikelet 19 17 36 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 cijambe 19 14 33 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 pamalayan 33 33 66 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 linggamanik 12 16 28 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 karangsari 16 18 34 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 ciroyom 10 12 22 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 tipar 10 8 18 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 awasagara 7 8 15 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 126 126 252 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikelet
H. Dadang Suryana D, S.IP,S.Kep,M.Si,

NIP. 196805041990031011
Keterangan :
√ = Bayi masih di beri ASI Saja
X = Bayi Sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
Kecuali obat , Vitamin dan Mineral
n = Jumlah bayi yang datang dan di recall ( √ +x)
SKLUSIF
ulan mendapat ASI Eksklusif
Agustus
(√ ) (X) (n)
P ∑ L P ∑ L P ∑ %
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Tenaga Pelaksana Gizi
Irfan Ramdani, SKM

NIP.
PERSENTASE BAYI UMUR 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
TINGKAT PUSKESMAS

Kecamatan : Cikelet
Kabupaten : Garut
Bulan : Januari
Tahun : 2021
Bayi Umur 6 Bulan mendapat ASI Eksklusif(LULUS)
SASARAN BAYI
NO NAMA DESA UMUR 6 BULAN
ASI EKSKLUSIF(√ ) TIDAK ASI EKSKLUSIF(X)
L P ∑ L % P % ∑(L+P) % L % P % ∑(L+P) %
1 cikelet 18 15 33 17 94.44 15 100 32 96.9697 1 5.56 0 0.00 1 3.0303
2 cijambe 17 18 35 17 100 18 100 35 100.0 0 0 0 0.00 0 0.00
3 pamalayan 34 27 61 33 97.06 26 96.2963 59 96.7 1 2.94 1 3.70 2 3.28
4 linggamanik 12 16 28 10 83.33 16 100 26 92.9 2 16.67 0 0 2 7.14
5 karangsari 14 8 22 14 100 8 100 22 100.0 0 0 0 0 0 0
6 ciroyom 11 18 29 11 100 18 100 29 100 0 0 0 0.00 0 0
7 tipar 9 4 13 9 100 4 100 13 100 0 0 0 0 0 0
8 awasagara 7 9 16 7 100.00 8 88.88889 15 93.75 0 0.00 1 11.1111 1 6.25
9 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 122 115 237 118 96.72 113 98.26 231 97.47 4 3.28 2 1.74 6 2.53
Mengetahui, Garut, 31 Januari 2021

Kepala Puskesmas Cikelet Tenaga Pelaksana Gizi

NIP. 196805041990031011 NIP.
PERSENTASE BALITA DAN IBU NIFAS YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI
Puskesmas : UPT Puskesmas Cikelet Bulan Januari

Kecamatan : Cikelet Tahun : 2021
Kabupaten : Garut
BALITA SELURUHNYA YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

JUMLAH IBU
NO NAMA DESA 6 - 11 BL 12 - 59 BL 6 - 59 BL 6 - 11 BL 12 - 59 BL 6 - 59 BL
NIFAS BUFAS %
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ %
1 cikelet 0 0 0 0 0 5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
2 cijambe 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 pamalayan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 linggamanik 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 karangsari 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 ciroyom 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 awasagara 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 tipar 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0


NIP. 196805041990031011 NIP.
CATATAN : STOK VITAMIN A DOSIS TINGGI

Jumlah Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi Tanggal
No Nama Obat Sasaran Dietrima Dikeluarkan Sisa Kadalua
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan rsa
Vitamin A Biru Kapsul Kapsul Kapsul
Bayi ( 6 - 11 Bln )
1 ( 100.000 IU ) Botol/@50 Botol/@50 Botol/@50
Anak Balita Kapsul Kapsul Kapsul
Vitamin A Merah ( 12-59 Bln ) Botol/@50 Botol/@50 Botol/@50
2
( 200.000 IU )
Vitamin A Merah
2
( 200.000 IU ) Kapsul Kapsul Kapsul
Ibu Nifas
Botol/@50 Botol/@50 Botol/@50
SASARAN BAYI, BALITA, IBU HAMIL, BU NIFAS DAN STOCK / KEBUTUHAN SUPLEMEN PROGRAM GI
Puskesmas : UPT Puskesmas Cikelet Bulan : Januari

Kecamatan : Cikelet Tahun : 2021
Kabupaten : Garut
SASARAN KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI

DITERIMA STOCK DIBUTUHKAN
No DESA/ KELURAHAN Balita (12- BIRU MERAH BIRU MERAH BIRU
Bayi (6-11Bl) IBU NIFAS IBU HAMIL
59Bl)
6-11 Bl Kapsul 12-59 Bl Kapsul 6-11 Bl Kapsul 12-59 Bl Kapsul 6-11 Bl Kapsul
1 CIKELET 341 2270 680 649 0 0 0 0 200

Kepala Puskesmas Cikelet Pelaksana Gizi

NIP. 196805041990031011 NIP.
AN SUPLEMEN PROGRAM GIZI
GGI TABLET TAMBAH DARAH (TABLET)

DIBUTUHKAN
MERAH
DITERIMA STOCK DIBUTUHKAN
12-59 Bl Kapsul
2300 0 0 3940

Pelaksana Gizi
Irfan Ramdani, SKM

DATA BUMIL KEK
KECAMATAN : CIKELET
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
ALAMAT TGL UMUR USIA
KEHAMILAN
NO NAMA BUMIL NAMA SUAMI (Kp, RT/RW,Desa, Kecamatan) DITEMUKAN (Tahun) KEHAMILAN
KE
(minggu)
1 ERIN RODIN KP. DESA CIKELET JANUARI 25 24 1
2 HERMALIA FEBI KP. CIWARU JANUARI 20 1
3 EMPOK DADI KP. GUNUNG GEDER JANUARI 29 3
4 SANI IBAD KP. CIMANGKE JANUARI 24 3
5 NURUL ADE KP. CIBALAGUNG JANUARI 20 1
6 RISPI ENCEP KP. CINTA RASA DS AWASAGARA JANUARI 18 8 MINGGU 1
7
LIA HOER KP. CINTA RASA DS AWASAGARA JANUARI 21 12 1
8
ROSITA RIZKI KP. KARANGASRI DS PAMALAYAN JANUARI 20 12 1
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas

NIP. 196805041990031011
CATATAN :
- Ibu Hamil KEK adalah Ibu Hamil dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) <23,5 cm
TA BUMIL KEK
BULAN : Januari
TAHUN : 2021
BB TB LILA Tekanan
(kg) (cm) (Cm) Darah KETERANGAN
53 146 23 KEK
38 145 19 KEK
42 148 23 KEK
46 148 22.5 KEK
46 148 22 KEK
22.5 KEK
21.5 KEK
39 159 19.5 KEK

Irfan Ramdani, SKM

NIP. ...................................................
DATA GIZI BURUK ( INDIKATOR BB/TB) < -3 SD
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS CIKELET BULAN : Januari

KECAMATAN : CIKELET TAHUN : 2021
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
TANGGAL TANGGAL PB/
NAMA ORANGTUA ALAMAT LENGKAP JK STATUS G
STATUS EKONOMI
BULAN PENGUKURAN LAHIR BB TB
UMUR (Bln)
Cara Ukur
NO NAMA BALITA (Kp, RT/RW, Desa , Kecamatan ) DITEMUKAN (kg) (cm)
Bapak Ibu TGL BLN THN (L/P) TGL BLN THN BB/U
NIHIL
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas

NIP. 196805041990031011
`
CATATAN :
- Klasifikasi status gizi berdasarkan Permenkes Nomor 2 Tahun 2020 Tentang Standar Antropometri Anak
- Kasus Balita Gizi Buruk adalah balita dengan tanda klinis gizi buruk dan atau indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-
Score <-3 SD
- Ket *** : Meninggal , Pindah , rujuk RS/Rawat di Puskesmas, Sumber dana pmt, dll
- Status Ekonomi : 1= Gakin
2= Non Gakin
- Cara Ukur : 1= Terlentang
2= Berdiri
Ukuran Tinggi Badan (TB) digunakan untuk anak umur di atas 24 bulan yang diukur berdiri. Bila anak umur diatas 24 bulan di ukur terlentang,
-
maka hasil pengukurannya dikoreksi dengan mengurangkan 0,7 cm
( INDIKATOR BB/TB) < -3 SD
TANDA KLINIS KASUS

STATUS GIZI
PENYAKIT TINDAKAN YG Ket ***
KWASHIORKOR
M-K
PENYERTA DILAKUKAN
MARASMUS
TB/U BB/PB(TB)
Irfan Ramdani, SKM

NIP. .....................................................
FORM PELACAKAN BALITA KASUS GIZI BURUK
Puskesmas :
Tanggal Pelacakan :
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Anak : .................................................................................
Anak ke : .................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
Umur (Tahun,Bulan ) : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Nama Ayah : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat Lengkap : Kp. ....................... RT/RW : ........./ ........
Desa/ Kel. .............................
Kecamatan . ............................
Mempunyai Buku KIA /KMS : 1. Ya 2. Tidak
Kepersertaan Anak : 1. BPJS 2. Belum Punya
Kepersertaan Keluarga : 1. BPJS 2. Belum Punya
II. PENGUKURAN ANTRHOPOMETRI

A. Saat Lahir
Penolong Persalinan : 1. Bidan 2. Paraji
Berat Badan ( 0,0 kg) : .......
Panjang Badan (0,0 cm) : .......
Proses Persalinan :1. Cesar 2. Normal 3.Induksi
B. Saat ini
Berat Badan ( 0,0 kg) : .......
Panjang Badan (0,0 cm) : .......
III. STATUS GIZI

Indikator Berat Badan menurut Umur (BB/U) : ...........................
Indikator Berat Badan menurut Tinggi /Panjang Badan (BB/(TB/PB)) : ...........................
Indikator Berat Badan menurut Umur (TB/U) : ...........................
IV. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Pemeriksaan kehamilan mulai (Minggu ke ) : .............
2. Hamil ke : .............
3. Pernah keguguran : 1. Ya 2. Tidak
4. Mendapat Fe pada usia kehamilan (minggu ke) : ............
5. Minum Fe selama hamil (Tablet) : ............
6. Fasilitas pemeriksaan kehamilan : 1. Puskesmas 2. Dokter
3. Bidan Praktek Mandiri
7. Menderita penyakit menahun/tidak : .............
8. Obat apa yang dikonsumsi selama kehamilan : .............
9. Hasil pemeriksaan kadar Hb : .............
10. Menderita Kurang energi kronis (KEK)/Tidak : .............
V. TANDA -TANDA KLINIS BALITA GIZI BURUK

TANDA KLINIS ADA TIDAK
KWARSHIORKOR
1. Wajah bulat dan sembab
2. Rewel dan Cengeng
3. Apatis
4. Rambut tipis seperti rambut jagung
5. Bengkak /Oedema pada kedua punggung kaki
6. Bercak merah kehitaman di seluruh tubuh
MARASMUS
1. Anak Sangat Kurus
2. Wajah seperti orangtua
3. Cengeng dan rewel
4. Kulit keriput
5. tulang Iga Gambang
6. Pantat Kendur / Baggy Pant
VI. PENYAKIT PENYERTA
VII. RIWAYAT POLA MAKAN

A. SAAT LALU
1. ASI yang pertama keluar diberikan :
Alasannya :
2. ASI diberikan sampai umur berapa :
Alasannya :
3. Kapan anak mulai diberi makan( usia) :
Alasannya
B. SAAT INI
1. Makanan Pokok (Bubur , Tim , Nasi)
a. Berapa kali dalam sehari .............
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. sdm
2. Protein Hewani
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong
3. Protein Nabati
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong
4. Sayuran
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. sdm
5. Buah
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. Potong / buah
6. Jajanan
VIII. POLA ASUH DAN PENGETAHUAN IBU TENTANG KESEHATAN

1. Anak diasuh oleh : ......................
Alasan tidak diasuh ibunya : ......................
2. Status perkawinan orangtua : ......................
3. Kondisi tempat tinggal : ......................
a. Ventilasi : ......................
b. Lantai : a. Keramik b. Tanah c.papan d. Lainnya....
c. Pencahayaan : ......................
d. Bangunan : ......................
e. Sumber air minum : ......................
f.Mempunyai Jamban Sehat : ......................
4. Kehadiran penimbangan ke posyandu : ......................
5. Imunisasi yang sudah diperoleh : ......................
6. Pemberian Kapsul Vitamin A : ......................
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
7. : ......................
8. Pengetahuan ibu tentang KMS/KIA : ......................

9. Pengetahuan ibu dan bahaya tentang gizi buruk
: ......................
IX. INTERVENSI YANG SUDAH DAN AKAN DILAKUKAN

Mengetahui,

NIP. 196805041990031011 NIP.
Formulir 1. Tingkat RW
Pengumpulan Data Pemantauan Wilayah Setempat Konsumsi Garam Beriodium Untuk Semua
Puskesmas ....................................
RW :
Desa :
Kecamatan/Kabupaten :
Tgl Akhir Pemantauan :
Jawaban: Apakah Alasan tidak menggunakan garam Merek garam Bentuk Garam
menggunakan beriodium yang dipakai dapur ( yang di uji ) tempat Membeli Garam
garam beriodium?
No Nama KK
Tdk tahu Harga Rasa Tdk ada Curai/ Briket/ Pasar Pasar
Ya Tdk Tdk Tahu manfaat mahal tdk suka dipasar 1 2 3 Kasar/ Halus Bata Warung setempat luar desa
Krosok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML Sebut 3
KK= terbanyak
1
2
3
Rekomendasi Pemecah Masalah:
Keterangan :
- Jumlah kolom di isi dengan angka
Formulir 2. Tingkat Desa

Puskesmas ....................................
Desa :
Kecamatan/Kabupaten :
garam beriodium?
No Nama RW
Krosok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML Sebut 3
KK= terbanyak
1
2
3
Keterangan :
Formulir 3. Tingkat Kecamatan

Puskesmas Cikelet
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
garam beriodium?
No Nama Desa
Krosok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JML Sebut 3
KK= terbanyak
1
2
3
Keterangan :
emua
Kadar Iodium hasil uji garam

at Membeli Garam dengan test Kit
Tempat Cukup Rendah Tidak ada

lain (ungu tua) (ungu pucat) (putih)
19 20 21 22
sebut
tempat
lain
terbanyak:
Nama Petugas :
emua


19 20 21 22
sebut
tempat
lain
terbanyak:
Nama Petugas :
emua


19 20 21 22
sebut
tempat
lain
terbanyak:
Nama Petugas :
Irfan Ramdani, SKM

CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA
BERDASARKAN BB/TB (GIZI KURANG)

Kab/Kota : Garut
No Identitas Anak Identitas Orangtua Pemeriksaan

JAN FEB MAR
1. NIK : NIK : Tanggal
Nama Anak : DEDEN SANJAYA Nama : OPIK BB (Kg) 9.0
Anak ke : No HP : TB (Cm) 89.0
Jenis Kelamin : L Alamat : DESA PAMALAYAN Cara Ukur
Tanggal Lahir : 09/02/2016 RT : 4 1. Berdiri 2. Terlentang 1
Umur : 58 RW : 2 Jumlah PMT (Bungkus) 60
BB Lahir : Tahun Produksi 2019
BB & TB Awal : SK
BB/U : SK SP
TB/U : SP GB
BB/TB : GB
Nama Anak : KANIA ANAYA Nama : ASEP BB 9.8
Anak ke : No HP : TB 93
Jenis Kelamin : p Alamat : DESA TIPAR Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : N N
BB/TB : SK GK
Nama Anak : MELKY Nama : NURHASAN BB 11.3
BB & TB Awal :
BB/U : P
TB/U : N
BB/TB : N
Nama Anak : SONA Nama : YUNUS BB 6.7
Jenis Kelamin : P Alamat : DESA PAMALAYAN Cara Ukur
Tanggal Lahir : 19/12/2019 RT : 1. Berdiri 2. Terlentang 2
Umur : 11 RW : Jumlah PMT (Bungkus) 60
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : N N
BB/TB : GK GK
Nama Anak : HISMI Nama : EPUL BB 12.3
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : N N
BB/TB : GK GK
Nama Anak : M RAIHAN Nama : ASEP BB 8.5
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : N N
BB/TB : GK GK
Nama Anak : HASNA Nama : NUSEP BB 8
Tanggal Lahir : RT : 1. Berdiri 2. Terlentang 2
BB & TB Awal :
BB/U : N N
TB/U : N N
BB/TB : GK GK
7. NIK : NIK Tanggal
Nama Anak : RAPA PUTRI Nama IRPAN BB 8
Anak ke : No HP TB 78
Jenis Kelamin : P Alamat DESA PAMALAYAN Cara Ukur
Tanggal Lahir : 15/7/2019 RT 1. Berdiri 2. Terlentang 2
Umur : 17 RW Jumlah PMT (Bungkus) 60
BB & TB Awal :
BB/U : N N
TB/U : N N
BB/TB : GK GK
Nama Anak : SAIKA Nama PAEL BB 7.7
BB & TB Awal :
BB/U : N N
TB/U : N N
BB/TB : GK GK
Nama Anak : NIVIA Nama OPIK BB 10.2
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : SP SP
BB/TB : GL GL
Nama Anak : M RIDWAN Nama NURDIN BB 10
Jenis Kelamin : L Alamat DESA PAMALAYA Cara Ukur
BB & TB Awal : SK
BB/U : SP SK
TB/U : N SP
BB/TB : GB
11 NIK : NIK Tanggal
Nama Anak : CANTIKA Nama AYU BB 9.7
Jenis Kelamin : P Alamat DESA PAMALAYA Cara Ukur 1
Tanggal Lahir : 9/2/2018 RT 1. Berdiri 2. Terlentang
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : P P
BB/TB : N GB
Nama Anak : PITRI NURUL AINI Nama IIM BB 8.9
Jenis Kelamin : P Alamat DESA TIPAR Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : SP SP
BB/TB : GL GL
Nama Anak : SERKA AL HAFIZ Nama ENGKUR BB 11
Jenis Kelamin : L Alamat DESA TIPAR Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK
TB/U : P
BB/TB : N
Nama Anak : M AZKA MAULANA Nama JAYA BB 12
Jenis Kelamin : L Alamat DESA LINGGAMANIK Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : P P
BB/TB : N N
Nama Anak : ANISYAH Nama OPIK BB 11
Jenis Kelamin : P Alamat DESA LINGGAMANIK Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : P P
BB/TB : N N
Nama Anak : ALVIN Nama HADIN BB 10
BB & TB Awal :
BB/U : N N
TB/U : SP SP
BB/TB : GL GL
17 NIK : NIK : Tanggal
Nama Anak : ULPA Nama : ACEP BB 9.9
Jenis Kelamin : P Alamat : DESA LINGGAMANIK Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : P P
BB/TB : GK GK
Nama Anak : ANDIKA Nama : HOLIDIN BB 10
Jenis Kelamin : L Alamat : DESA LINGGAMANIK Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : SP SP
BB/TB : N N
Nama Anak : KANAYA Nama : ASEP BB 7.5
Jenis Kelamin : P Alamat : LINGGAMANIK Cara Ukur
Tanggal Lahir : 28/4/2018 RT : 1. Berdiri 2. Terlentang
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : SP SP
BB/TB : N N
Nama Anak : NADIRA Nama : SONA BB 7
Jenis Kelamin : P Alamat : DESA LINGGAMANIK Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : SP SP
BB/TB : GL GL
Nama Anak : MIKAILA Nama ROPIK BB 9.5
BB & TB Awal :
BB/U : N N
TB/U : N N
BB/TB : GK GK
Nama Anak : GAISYA Nama JAHUR BB 8
Jenis Kelamin : P Alamat DES CIKELET Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : SP SP
BB/TB : N N
Nama Anak : NAHLA Nama AMAS BB 6
Jenis Kelamin : P Alamat DESA AWASAGARA Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : N N
BB/TB : GK GK
Nama Anak : SALWA Nama BB 9
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : N N
BB/TB : gk gk
Nama Anak : RIANO Nama BB 8.3
Jenis Kelamin : L Alamat DESA AWASAGARA Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : N N
BB/TB : GB gk
Nama Anak : SYAKILA Nama BB 7.7
Anak ke : No HP TB 69.5
BB & TB Awal :
BB/U : N N
TB/U : N N
BB/TB : GK GK
Nama Anak : FAHRI Nama BB 9
Jenis Kelamin : L Alamat DESA AWASAGARA Cara Ukur
Tanggal Lahir : 30/3/2019 RT 1. Berdiri 2. Terlentang
BB & TB Awal : 2020
BB/U : SK SK
TB/U : P P
BB/TB : N N
Nama Anak : ASIPA Nama BB 9.1
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : P P
BB/TB : N N
Nama Anak : NAZWA Nama IRWAN BB 8.5
Jenis Kelamin : P Alamat DESA CIJAMBE Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : P P
BB/TB : N N
Nama Anak : TIARA Nama RIO BB 7.6
Jenis Kelamin : P Alamat DESA CIJAMBE Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK
TB/U : SP
BB/TB : GGK
Nama Anak : ABIDZAR Nama : HENDI BB 6.7
Jenis Kelamin : L Alamat : DESA CIJAMBE Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : P P
BB/TB : GK GK
Nama Anak : M HALQI Nama : SUKIRNO BB 10.3
Jenis Kelamin : L Alamat : DESA CIJAMBE Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK SK
TB/U : SP SP
BB/TB : N N
Nama Anak : RAISA Nama : MAMAT BB 10.7
Jenis Kelamin : P Alamat : DESA CIJAMBE Cara Ukur
BB & TB Awal :
BB/U : SK
TB/U : SP
BB/TB : N
Nama Anak : Sabila Nama : MUMUD BB 9
Jenis Kelamin : P Alamat : KARANGSARI Cara Ukur
Umur : 26 BULAN RW : Jumlah PMT (Bungkus) 10
BB & TB Awal :
BB/U : N N
TB/U : GK GK
BB/TB : GK GK
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas

NIP. 196805041990031011
KANAN TAMBAHAN PADA BALITA
N BB/TB (GIZI KURANG)
TAHUN 2020
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUSSEPT OKT NOP DES
Irfan Ramdani, SKM

NIP. -
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL KEK

Kab/Kota : Garut
TAHUN 202
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
1. NIK : Alamat : KP. CIKELET Tanggal
Nama Ibu : ERIN DESA CIKELET BB 53
Nama Suami : RODIN RT : TB 146
Kehamilan ke : 1 RW : LILA 23
Tanggal Lahir : Jumlah PMT (Bungkus) 30
Umur : 25 Tahun Produksi 2020
No HP :
LILA Awal : 23
2. NIK : Alamat : KP. CINTA RASA Tanggal
Nama Ibu : RISPI DESA AWASAGARA BB 45
Nama Suami : ENCEP RT : TB 147
Kehamilan ke : 1 RW : LILA 22.5
No HP :
LILA Awal : 22.5
3. NIK : Alamat : KP. CINTA RASA Tanggal
Nama Ibu : LIA DESA AWASAGARA BB 47
Nama Suami : HOER RT : TB 150
Umur : 21 Tahun Produksi 2020 \
No HP :
LILA Awal : 21.5
4. NIK : Alamat : CIWARU Tanggal
Nama Ibu : HERMALIA DESA CIJAMBE BB 38
Nama Suami : PEBI RT : TB 145
No HP :
LILA Awal : 19
5. NIK : Alamat : KP. GUNUNG SULAH Tanggal
Nama Ibu : EMPOK DESA CIJAMBE BB 42
Nama Suami : DADI RT : TB 148
No HP :
LILA Awal : 23
6. NIK : Alamat : KP. CIMANGKE Tanggal
Nama Ibu : SANI DESA CIJAMBE BB 46
Nama Suami : IBAD RT : TB 150
No HP :
LILA Awal : 22.5
7. NIK : Alamat : KP. CIBALAGUNG Tanggal
Nama Ibu : NURUL DESA CIJAMBE BB 46
Nama Suami : ADE RT : TB 148
No HP :
LILA Awal : 22
8. NIK : Alamat : KP. KARANGASRI Tanggal
Nama Ibu : ROSITA DESA PAMALAYAN BB 39
Nama Suami : RIZKI RT : TB 159
No HP :
LILA Awal : 19.5
9. NIK : Alamat : Tanggal
Nama Ibu : BB
Nama Suami : RT : TB
Kehamilan ke : RW : LILA
Tanggal Lahir : Jumlah PMT (Bungkus)
Umur : Tahun Produksi
No HP :
LILA Awal :
10. NIK : Alamat : Tanggal
Nama Ibu : BB
Nama Suami : RT : TB
Kehamilan ke : RW : LILA
Tanggal Lahir : Jumlah PMT (Bungkus)
Umur : Tahun Produksi
No HP :
LILA Awal :
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas

NIP. 196805041990031011
NAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL KEK
TAHUN 2020
JULI AGUSTUS SEPT OKT NOP DES
Irfan Ramdani, SKM

NIP. .....................................................

Laporan Gizi Januari 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Gizi Januari 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TABEL INDIKATOR SURVEILANS GIZI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT 2021

NO INDIKATOR SURVEILANS GIZI BULAN JANUARI

A. INDIKATOR MASALAH GIZI

Jumlah Bayi yang baru lahir mendapat IMD 48

Garut, 31 Januari 2021

H. Dadang Suryana D, S.IP,S.Kep,M.Si,M.M.Kes Irfan Ramdani, SKM

LAPORAN BULANAN GIZI (LB3 GIZI)

1 Bayi (0 - 5 bl) seluruhnya (S) 122 115 237

5 Bayi (0 - 5 bl) Naik Berat Badan (N) 82 82 164

14 Bayi ( 6 bln ) seluruhnya (S) 122 115 237

1 Bayi ( 6 - 11 bl ) seluruhnya (S) 170 163 333

Bayi ( 6 - 11 bl ) yang Ditimbang (D')*(Bayi yang ditimbang –

5 Bayi ( 6 - 11 bl )Naik Berat Badan (N) 121 114 235

1 Anak (12 - 23 bl) seluruhnya (S) 348 293 641

Anak (12 - 23 bl) yang Ditimbang (D')*(Anak yang ditimbang –

1 Anak (24 - 59 bl) seluruhnya (S) 856 815 1671

1 Jumlah ibu hamil seluruhnya (S) 69 69

1 Jumlah seluruh Ibu Nifas 48 48

1 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) 0

1 Balita Gizi Buruk : 0 0 0

5 Jumlah Balita Gizi Kurang ( - 3 SD sd <-2 SD Indikator BB/TB) 10 23 33

1 Jumlah Iodina Tes yang Diterima Puskesmas 0 0

1 Anak (24 - 59 bl) seluruhnya (S) 856 815 1671

1 Anak (0 - 59 bl) seluruhnya (S) 1496 1386 2882

0-23 BULAN 24-59 BULAN 0-59 BULAN

2 D/S 79.38 80.91 78.62 79.51 78.94 80.09 79.49

4 N/D' 88.47 89.83 85.85 83.39 86.94 86.04 7007.30

*) Kolom Jumlah Jangan di Ketik

*) Judul Kolom yang di Blok Warna Merah Jangan di Ketik

H. Dadang Suryana D, S.IP,S.Kep,M.Si,M.M.Kes Irfan Ramdani, SKM

BALITA SELURUHNYA (S)

2 CIJAMBE 17 18 35 33 36 69 64 50 114 114 104

3 PAMALAYAN… 34 27 61 26 36 62 73 60 133 133 123

4 LINGGAMANIK 12 16 28 32 23 55 65 45 110 109 84

BALITA SELURUHNYA (S)

218 131 116 247 245 220 465

256 177 153 330 310 276 586

193 167 149 316 276 233 509

82 65 61 126 110 98 208

110 69 78 147 116 141 257

89 43 65 108 100 97 197

88 64 59 123 109 102 211

1211 856 815 1671 1496 1386 2882

BALITA YANG PUNYA KMS (K)

2 CIJAMBE 17 18 35 33 36 69 64 50 114 114 104

3 PAMALAYAN… 34 27 61 26 36 62 73 60 133 133 123

4 LINGGAMANIK 12 16 28 32 23 55 65 45 110 109 84

218 131 116 247 245 220 465

256 177 153 330 310 276 586

193 167 149 316 276 233 509

82 65 61 126 110 98 208

110 69 78 147 116 141 257

89 43 65 108 100 97 197

88 64 59 123 109 102 211

1211 856 815 1671 1496 1386 2882

BALITA YANG DI TIMBANG (D)

179 89 77 166 186 159 345

189 133 100 233 230 192 422

145 159 146 305 236 214 450

100 65 76 141 110 131 241

970 673 648 1321 1181 1110 2291

BALITA YANG NAIK BERAT BADAN (N)