SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah orang tua dari siswa:

Nama :

NISN :

T.Tgl Lahir :

Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan mengizinkan anak saya tersebut untuk
melaksanakan ujian mid semester 2 dan melaksanakan proses pembelajaran tatap muka di
sekolah dengan mengikuti disiplin sekolah dan protokol kesehatan pencegahan covid-19.

Jika ada siswa tersebut terinfeksi virus covid-19 selama proses ujian mid semester tatap muka
dan selama proses pembelajaran, maka saya sebagai pihak orang tua tidak akan
menyalahkan dan menuntut pihak sekolah ke pihak yang berwenang dan instansi terkait
dan bersedia menyerahkan kepada gugus tugas covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun, serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Penuh, Maret 2021

Yang menyatakan
Orang tua/Wali Murid

Materai
10.000

……………………………