SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

MENGIJINKAN MAHASISWA/I MENGIKUTI

PERKULIAHAN TATAP MUKA PADA SEMESTER GENAP 2020/20201
AKADEMI FARMASI YANNAS HUSADA BANGKALAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………
(sesuai KTP)
NIK : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Bahwa selaku orang tua /wali *) dari Mahasiswa :
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Tahun Masuk / Angkatan : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Hubungan keluarga dengan mahasiswa: ………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1) Mengizinkan anak kami sebagai mahasiswa tersebut diatas untuk mengikuti Proses
Perkuliahan Tatap Muka pada Semeseter Genap tahun Akademik 2020 – 2021 yang akan
dimulai pada tanggal 29 Maret 2021.
2) Bersedia mengingatkan dan memotivasi mahasiswa/i yang tersebut diatas untuk mentaati
dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam masa pelaksanaan perkuliahaan.
3) Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan oleh Akademi Farmasi Yannas Husada Bangkalan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa penuh tanggung
jawab.

Bangkalan, 26 Maret 2021

Orang Tua / Wali Mahasiswa *)

Matrai
10.000

(……………………………………)
Keterangan :
*) = Coret yang tidak perlu