PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAhI
U PT PUSKESMAS PU RWODINI ruGRATAN
Jalan Suryo No. 49 Telepon ,ort,, uotlo,j*l?i,l: puskesmaspuM,odininsraran@smait.com

57 128

Yang bertanda
Nama
Alamat
Berat badan Kg
Tensi mm Hg x /mnt , ..!.L...x /mnt
Buta Warna :ft /@
Ket , Jaaf in,
be(uryr rne{ak,(kan gc',req{reqqh lqfid ao$.-(gCp.
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan di atas, dinyatakarT€ehatlTldak Sshat untuk

Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Y
NB : Cap jempol kiri Mengetahui, surakarta, :I i' f''*I .?.g.?..r............ 20
si pernegang
Kepala UPT Puskesmas Purwodiningratan
..,.:,:.:i..:: ..
t-
V \
,/

( ..... "-..,.....,,'.,..., ". \...'...''... ".... :.' )