TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

10-03-2021 ROZI 26-02-1992

10-03-2021 KASIM 01-07-1945
10-03-2021 JUARIAH 08-02-1980
10-03-2021 SATIMI 01-07-1981
10-03-2021 KASER 02-03-1964
10-03-2021 NAAN 01-07-1977
10-03-2021 MASITA 27-01-1958
10-03-2021 NAWAR 21-07-2002
10-03-2021 ROHANI 01-07-1975
10-03-2021 MAHNI 05-05-1975
10-03-2021 KAPIDA 26-06-1986
10-03-2021 KACAK 07-07-1973
10-03-2021 ROSNI 01-07-1980
10-03-2021 DESY 30-11-1992
10-03-2021 SIDA 08-05-1991
10-03-2021 GOMPOL 01-07-1968
10-03-2021 SALOHA 01-03-1979
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam

LAKI-LAKI Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
LAKI-LAKI Kepulauan_Riau Kota Batam
LAKI-LAKI Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
PEREMPUAN Kepulauan_Riau Kota Batam
POSBINDU

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN

MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SLTA LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA BELUM
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SLTA LAINNYA MENIKAH
MUBUT SLTA LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
MUBUT SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
MEROKOK AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM)
ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 110 60 155 41 63

TIDAK 160 90 158 54 80
TIDAK 110 60 142 48 70
TIDAK 180 99 154 65 91
TIDAK 110 80 153 60 83
TIDAK 120 80 159 69 89
TIDAK 128 72 154 85 89
TIDAK 110 60 146 56 78
TIDAK 120 80 156 62 80
TIDAK 130 80 160 75 70
TIDAK 133 80 157 90 76
TIDAK 114 60 147 50 91
TIDAK 150 90 162 55 89
TIDAK 140 90 160 50 87
TIDAK 120 60 163 80 87
TIDAK 128 68 165 80 89
TIDAK 120 84 167 54 76
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK
GULA PAYUDARA PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI

100 TIDAK
234 TIDAK
89 TIDAK
140 TIDAK
120 TIDAK
89 TIDAK
96 TIDAK
116 TIDAK
94 TIDAK
133 TIDAK
117 TIDAK
375 TIDAK
141 TIDAK
128 TIDAK
368 TIDAK
108 TIDAK
108 TIDAK
 GANGGUAN INDERA
N PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA