SURAT PERNYATAAN MENJADI PESERTA ANGGOTA

DANA SOSIAL ‘’ SETIA KAWAN ‘’

JAJARAN PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH
Bagi PNS Aktif

Yang bertanta tangan dibawah ini saya :

1. Nama : DWI WINDIARSIH, S.Pd.I
2. NIP : 198403242021212001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 24 maret 1984
4. Jabatan /umur : Guru PAI/37 Tahun
5. Alamat pekerjaan : SD N 01 PAYUNG
6. Alamat Rumah : Ds.Cangak RT 08/RW 01. Kec Bodeh, Kab Pemalang

Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korp, dengan ini menyatakan dengan tulus dan
ikhlas menjadi peserta peguyuban ‘’ Setia Kawan ‘’ Pengelola dana Sosial dan bersedia
menyumbangkan serta mematuhi peraturan yang berlaku dan pembayaran sumbangan
melalui bendahara gaji

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan/tekanan dari
pihak siapapun
Bersamaan ini kami kirimkan
a) Foto copy syah SK CPNS/PNS/MUTASI
b) Foto copy KTP ( Kartu tanda penduduk )
c) Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 buah
d) Jumlah beban kami yang belum terbayar Rp............

Demikian untuk dapat dipergunakan semestinya

Bodeh, 5 maret 2021

Kepala Sekolah
Tempat Mendaftar Yang Menyatakan

Tuti Haryati , S.Pd, SD Dwi Windiarsih , S.Pd, I

19751116 199903 2 005 198403242021212001
 SURAT PERNYATAAN MENJADI PESERTA ANGGOTA
DANA SOSIAL ‘’ SETIA KAWAN ‘’
JAJARAN PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH
Bagi PNS Aktif

Yang bertanta tangan dibawah ini saya :

7. Nama : DWI WINDIARSIH, S.Pd.I
8. NIP : 198403242021212001
9. Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 24 maret 1984
10. Jabatan /umur : Guru PAI / 37 Tahun
11. Alamat pekerjaan : SD N 01 PAYUNG
12. Alamat Rumah : Ds.Cangak RT 08/RW 01. Kec Bodeh, Kab Pemalangi

Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korp, dengan ini menyatakan dengan tulus dan
ikhlas menjadi peserta peguyuban ‘’ Setia Kawan ‘’ Pengelola dana Sosial dan bersedia
menyumbangkan serta mematuhi peraturan yang berlaku dan pembayaran sumbangan
melalui bendahara gaji

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan/tekanan dari
pihak siapapun
Bersamaan ini kami kirimkan
e) Foto copy syah SK CPNS/PNS/MUTASI
f) Foto copy KTP ( Kartu tanda penduduk )
g) Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 buah
h) Jumlah beban kami yang belum terbayar Rp............

Demikian untuk dapat dipergunakan semestinya

Payung, 5 maret 2021

Kepala Sekolah
Tempat Mendaftar Yang Menyatakan

Tuti Haryati , S.Pd, SD Dwi Windiarsih , S.Pd, I

19751116 199903 2 005 198403242021212001