Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Isian Data Kontak Dan Penyakit - 1

    Diunggah oleh

    Puteri Pratiwi
    12 tayangan1 halaman
    Format Isisan Data Kontak

    Judul Asli

    FORM ISIAN DATA KONTAK DAN PENYAKIT_1

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Format Isisan Data Kontak

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    Form Isian Data Kontak Dan Penyakit - 1

    Diunggah oleh

    Puteri Pratiwi
    Format Isisan Data Kontak

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DATA VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SDM KESEHATAN

    MELALUI SIDMK

    FORMAT PENGISIAN DATA INFO KONTAK


    Nama PUTERI PRATIWI DEWI MAHARANI
    Umur 31 tahun
    Jenis Kelamin Perempuan
    Instansi UPTD PUSKESMAS KALAHIEN
    Alamat Email puputndoot@gmail.com
    Nomor Telepon 085386324442
    Informasi Kontak Darurat
    Nama Kontak
    Hubungan 1 Orang Tua
    2 Suami/ Istri Juri Purwanto
    3 Anak
    4 Saudara
    5 Lainnya

    NomorTelepon 085349562725

    FORMAT PENGISIAN DATA RIWAYAT KESEHATAN


    RIWAYAT PENYAKIT Ya Tidak
    Pernah Positif Covid 19 ✓
    Hipertensi ✓
    Diabetes Melitus ✓
    Penyakit Imunologi ✓
    Penyakit Jantung ✓
    PPOK ✓
    Kanker ✓
    Penyakit Kronis Lainnya 1
    (Sebutkan jika ada) 2
    3
    4
    5
    dst

    KeadaanSaatIni Ya Tidak
    Hamil ✓
    Menyusui ✓

    Anda mungkin juga menyukai