No.

: 900 / / 2019 Asli

K.R : 5.2.2.15.01 Kedua
Tahun : 2019 Ketiga
Keempat

TANDA PENERIMAAN
Sudah terima dari : Pengelola BOK Puskesmas Padang Tiji
Uang banyaknya : Seratus lima puluh ribu rupiah
YAITU : Pembayaran lunas Belanja Barang dan Jasa (Belanja Transportasi Lokal) An Riza Erlisa, AMK
tanggal 30-01-2019 ke Gampong Meuke Beurabo dalam rangka Melaksanakan Kegiatan
Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Potensial dalam kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie Tahun 2019

Daftar Terlampir

Setuju dibayar,
Kepala Puskesmas Padang Tiji
Selaku PPTK

Murni,S.ST
NIP.19740101 200504 2 001
Padang Tiji,
Yang menerima,

Terbilang Rp. 150,000 ,-

Barang-barang/ Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ N a m a : Riza Erlisa, AMK dkk
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Pekerjaan : Staf Puskesmas
Alamat yang terang : Puskesmas Padang Tiji

Pengurus barang-barang/Pekerjaan Lunas dibayar

Pengelola BOK

(……………………………………) ( Milawati,SKM)
NIP. 19770606 200701 2 039
NO : 900 / / 2019 Daftar : Pembayaran lunas Belanja Barang dan Jasa (Belanja Transportasi Lokal)
An Riza Erlisa, AMK,dkk tanggal 30-01-2019 ke Gampong Meuke
KR : 5.2.2.15.01 Beurabo dalam rangka Penyelidikan Epidemiologi Penyakit Potensial
Tahun : 2 0 19 dalam kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Pidie Tahun 2019

JUMLAH BIAYA / JUMLAH BIAYA

NO NAMA / NIP / NRPTT TANDA TANGAN
KEGIATAN KEGIATAN DITERIMA

1 Riza Erlisa, AMK

1 Rp 75,000 Rp 75,000 1
197409270 199803 2 005
Nilawati, SKM
Rp 75,000 Rp 75,000 2
2 19730823 200701 2 002
1
Jumlah
Rp 150,000 Seratus lima puluh ribu rupiah

Padang Tiji
MENGETAHUI : LUNAS DIBAYAR
Kepala Puskesmas Padang Tiji Pengelola BOK
Selaku PPTK

Murni,S.ST Milawati, SKM

Nip.19740101 200504 2 001 Nip.19770606 200701 2 039
NO : 900 / / 2019 Daftar : Pembayaran lunas Belanja Barang dan Jasa (Belanja Transportasi Lokal)
An Darlina,SKM tanggal 05-04-2019 Ke Gampong Pante Crueng dalam
KR : 5.2.2.15.01 rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Bumil KEK dalam
Tahun : 2 0 19 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie Tahun 2019

JUMLAH BIAYA / JUMLAH BIAYA

NO NAMA / NIP / NRPTT TANDA TANGAN
KEGIATAN KEGIATAN DITERIMA

1 Darlina,SKM/-
1 Rp 75,000 Rp 75,000 1
1
Jumlah
Rp 75,000 Tujuh puluh lima ribu rupiah

Padang Tiji
MENGETAHUI : LUNAS DIBAYAR
Kepala Puskesmas Padang Tiji Pengelola BOK
Selaku PPTK

Murni,S.ST Milawati, SKM

Nip.19740101 200504 2 001 Nip.19770606 200701 2 039
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
Alamat: Jln. Banda Aceh-Medan Km.97 Padang Tiji

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan :Dalam Rangka Pemantauan Stiker P4K

Tanggal Pelaksanaan :09-07-2019

Tempat Tujuan : Gampong Tuha Peudaya

Nama Petugas :
1. Sri Wahyuni Amd.Keb
Nip :19870701 201705 2 007

NO Yang Dijumpai Tanda Tangan

1