BABI

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Perawat seringkali menjadi orang yang pertama mendeteksi perubahan pada kondisi klien

tanpa memperhatikan latar belakangnya. Oleh karena itu kemampuan berpikir dan

menginterpretasi secara kritis tentang arti perilaku klien dan perubahan fisik yang

ditampilkan merupakan hal yang sangat penting bagi perawat, keterampilan pengkajian dan

pemeriksaan fisik menjadi alat kuat bagi perawat untuk mendeteksi perubahan baik halus

maupun nyata yang terjadi pada kesehatan klien. Pengkajian fisik memungkinkan perawat

untuk mengkaji pola yang mencerminkan masalah kesehatan dan mengevaluasi

perkembangan klien sejalan dengan terapi.

Perawat bekerja diberbagai tempat, mencari informasi tentang status kesehatan klien.

Pemeriksaan fisik keperawatan pada prinsipnya dikembangkan berdasarkan model

keperawatan yang berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat adanya masalah

kesehatan atau dengan kata lain pemeriksaan fisik keperawatan harus mencerminkan

diagnosa fisik yang secara umum perawat dapat membuat tindakan untuk mengatasinya.

B. Rumusan Masalah

1. Apa pengertian pemeriksaan fisik head to toe ?

2. Apa tujuan dari pemeriksaan fisik head toe toe ?

3. Apa manfaat dari pemeriksaan fisik head to toe ?

4. Bagaimana teknik pemeriksaan fisik ?

5. Apa indikasi dari pemeriksaan fisik ?

6. Bagaimana prosedur pelaksanaan dari pemeriksaan fisik head to toe ?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui apa pengertian dari pemeriksaan fisik head to toe.

2. Untuk megetahui apa tujuan dari pemeriksaan fisik head toe toe.

3. Untuk mengetahui apa manfaat dari pemeriksaan fisik head to toe.

4. Untuk mengetahui bagaimana teknik pemeriksaan fisik.

5. Untuk mengetahui apa indikasi dari pemeriksaan fisik.

6. Untuk mengetahui bagaimana prosedur pelaksanaan dari pemeriksaan fisik head to toe.

D.Ruang Lingkup

Dalam menyelesaikan makalah ini, penulis menggunakan berbagai macam metode seperti

mencari informasi dari buku-buku sumber yang berhubungan dengan tema, dan juga

beberapa dari searching di internet.

 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang

di anggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematis dan komprehensif, memastikan

ataumembuktikan hasil anamnesa, mementukan masalah dan merencanakan tindakan

keperawtan yang tepat bagi klien.

 Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli

medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan

akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam

penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien

Pemeriksaan fisik dalam keperawatan pada dasarnya sama denan pemeriksaan fisik

kedokteran biasanya diklasifikasikan menurut sisitem tubuh manusia yaitu palpasi, inspeksi,

auskultasi dan perkusi.

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki.

Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut

dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum,

ektremitas.

B. Tujuan

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:

1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat

keperawatan.

3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.

4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan

penatalaksanaan.

5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

C. Manfaat

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi profesi

kesehatan lain, diantaranya:

1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.

2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.

3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat.

4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.

D. Teknis yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada 4 yaitu

a. Inspeksi

Inspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan mata dilakukan untuk mendeteksi

tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Mulailah melakukan inspeksi pada

saat pertama kali bertemu dengan pasien. Amati secara cermat mengenai tingkah laku dan

keadaan tubuh pasien. Amati dari hal-hal yang umum kemudian ke hal-hal yang khusus.

Fokus pemeriksaan pada setiap bagian tubuh adalah ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,

kesimetrisan, lesi dan penonjolan atau pembengkakan. Perlu di bandingkan hasil normal dan

abnormal bagian tubuh satu degan bagian tubuh lainnya.

Langkah- lagkah kerja inspeksi adalah :

1. Atur pencahayaan yang cukup sebelum mealakukan inspeksi

2. Atur suhu dan suasana ruangan yang nyaman

3. Buka bagian yang di inspeksi dan yakinkan bahwa bagian tersebut tidak tertutup baju,

selimut dsb

4. Bila perlu gunakan kaca pembesar untuk membantu inspeksi

5. Selalu jelaskan dalam menetapkan apa yang Anda lihat

6. Perhatikan kesan pertama pasien yang meliputi : prilaku, ekspresi, penampilan umum,

pakaian, postur tubuh dan gerakan dengan waktu yang cukup.

7. Lakukan inspeksi secara sistematis, bila perlu bandinkan satu bagian sisi tubuh dengan sisi

yang lain.

b. Palpasi

Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indra peraba seperti tangan dan jari-
 jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri j aringan atau organ seperti temperatur, keelastisan, bentuk

ukuran, kelembaban dan penonjolan. Ada 2 jenis palpasi:

1. palpasi ringan, banyak di gunakan dalam pengkajian. Dengan cara ujung-ujung jari pada satu

atau dua tangan digunakan secara simultan. Tangan di letakkan pada area yang akana di

palpasi dan jari-jari di letakkan ke bawah perlahan-lahan sampai di temukan hasil.

2. palpasi dalam, di keijakan untuk merasakan isi abdomen. Dapat dilkaukan dengan dua

tangan sehingga di sebut bimanual. Satu tangan diguanakan untuk merasakan bagian yang di

palpasi, tangan lainya untuk menekan kebawah. Dengan posisi releks, jari-jari tangan kedua

diletakan melekat pada jari-jari pertama. Tekanan dilakukan oleh pucuk tangan ke sendi

interpalangeal distal. Tekanan di lepaskan sebelum pindah area kecuali untuk mengetahui

adanya nyeri tekanan.

Cara kega palpasi dapat dilakukan sebagai berikut:

1. Pastikan bahwa area yang akan di palpasi benar-benar nampak.

2. Cuci tangan sampai bersih dan keringkan.

3. Beritahu pasien tentang apa yang dikegakan.

4. Secara prinsip palpasi dapat dilakukan dengan semua jari, tetapi jari telunjuk dan ibu jari

lebih sensitive.

5. Untuk mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari 2,3 dan 4 secara bersamaan

untuk palpasi abdomen gunakan telapak tangan dan beri tekanan dengan jari-jari secara

ringan.

6. Bila di perlukan lakukan dengan dua tangan.

7. Perhatikan dengan seksama muka pasien selama palpasi untuk mengetahui adanya nyeri

tekan.

8. Lakukan palpasi secara sistematis dan uraikan ciri-ciri tentang ukuran, bentuk, konsistensi

dan permukaannya.
c. Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk

membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan

suara.

Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.

Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.

Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

1. Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

2. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada

pneumonia.

3. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah j antung, perkusi daerah

hepar.

4. Hipersonor/timpani : suaran perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya

daerah cavern persiapan yang diperlukan paru, pada klien asma kronik.
5. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan

oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang

didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

1. Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan

mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia,

TBC.

2. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi.

Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.

3. Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii....k”, bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun

ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.

4. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada

kayu.

Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

E. Indikasi

Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada :

1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.

2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.

3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.

F. Prosedur Tindakan

Pemeriksaan Fisik Dari Kepala s.d Ujung Kaki (Head To Toe)

Note: sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan

pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan

terminasi/ mengakhiri.
 Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai

dari bagian tubuh sebagai berikut:

1. Kulit, rambut dan kuku

2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut

3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP

4. Dada : jantung dan paru

5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam

6. Genetalia

7. Kekuatan otot /musculosekletal

 8. Neurologi

Tahap-tahap pelaksanaanya adalah sebagai berikut:

a. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku :Kulit

Tujuan :

1) Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit

2) Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka

Tindakan:

I = Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan), edema,

dan distribusi rambut kulit.

P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral

dingin atau hangat.

b. Rambut

Tujuan :

1) Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut.

2) Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor.

Tindakan :

I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang

P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus

c. Kuku

Tujuan :

1) Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang

2) Untuk mengetahui kapiler refill

Tindakan:

I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing

karena hypoxia pada kangker paru, beau's lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe.

P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat
 s/d 5-15 detik.

1. Pemeriksaan Kepala

Tujuan:

a. Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala.

b. Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala.

Tindakan:

I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke

kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.

P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai

kebutuhan.

a. Mata

Tujuan:

1) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot mata).

2) Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata.

Tindakan:

I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip baik/tidak,

konjungtiva dan selera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada

hepar, pupil: isokor ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),

medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal).

Inspeksi gerakan mata :

1) Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan.

2) Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat).

3) Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi.

4) Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien

tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.

Inspeksi medan pengelihatan :

1) Berdirilah didepan pasien.

2) Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa.

3) Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang,

misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.

4) Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik

atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda

mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).

Pemeriksaan visus mata:

1) Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar).

2) Atur kursi pasien, dan tuntukan j arak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai kebijakkan

masing ada yang 6 dan 7 meter).

3) Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.

4) Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan dan kiri.

5) Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai

yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.

6) Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.

7) Misal: hasil visus:

 OD (Optik Dekstra/ka): 5/5

Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat dilihat/dibaca

pada jarak 5 m.

a) OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2

Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca pada

jarak 2 m.

P =Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada

peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri

tekan.

b. Hidung

Tujuan :

1) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung

2) Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis

Tindakan :

I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret.

P = Apakah ada nyeri tekan, massa.

c. Telinga

Tujuan :

1) Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga.

2) Untuk mengetahui fungsi pendengaran.

Tindakan :

Telinga luar:

I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.

P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.

Telinga dalam:

Note :
 Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat

Anak : Daun telinga ditarik kebawah

I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna, bentuk) adanya

serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.

Pemeriksaan pendengaran:

1) Pemeriksaan dengan bisikan

a) Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.

b) Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
c) Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar.

d) Melakukan pemeriksaan telinga yang satu.

e) Bandingkan kemempuan mendengar telinga kaki.

2) Pemeriksaan dengan arloji

a) Mengatur susasana tenang.

b) Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.

c) Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.

d) Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi, telinga dan suruh pasien menyatakan

tak mendengar lagi.

e) Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.

3) Pemeriksaan dengan garpu tala :

Tes Rinne

a) Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan

b) Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien.

c) Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran.

d) Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar jarak 1-2 cm,

dengan posisi parallel dengan daun telinga.

e) Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.

f) Mencatat hasil pemeriksaan.

Tes Weber

a) Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau jari.

b) Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.

c) Tanayakan pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara telinga kaki atau hanya jelas

pada satu sisi saja.

d) Mencatat hasil pemeriksaan.

 Tes Swebeck

a) Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa.

b) Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga pemeriksa.

d. Mulut dan Faring :

Tujuan :

1) Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut.

2) Untuk mengetahui kebersihan mulut.

Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban,

pembengkakkan, lesi.

Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi

Inspeksi mulut dalam dan faring:

1) Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya

lesi.

2) Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi.

3) Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta

klien menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap

faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).

P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan

nyeri.

Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai

handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan lidah, pegang

ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu.

Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.

e. Leher

Tujuan :

1) Untuk menentukan struktur integritas leher.

2) Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan.

3) Untuk memeriksa sistem limfatik.

Tindakkan :

I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, j aringan parut.

Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa.

Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping kanan dan kiri.

Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi kanan dan kiri), dan merotasi -
 amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.

P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya

kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya).

Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.

2. Dada atau Thorax

a. Paru atau Pulmonalis

Tujuan :

1) Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru.

2) Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan.

3) Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil fremitus.

4) Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya.

5) Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara.

Tindakkan :

I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru.

Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak.

P = Palpasi ekspansi paru:

1) Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla,

anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru kiri dan kanan.

2) Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-

10, ibu j ari kanan dan kiri di dekatkan j angan samapai menempel, dan j ari-j ari di regangkan

lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan

ibu jari kanan dan kiri sama atau tidak.

Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:

1) Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra

scapula (posisi posterior).

2) Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah).

3) Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan

ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal

ke-12.

4) Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru.

5) Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah.

6) Ulangi/lakukkan pada dada anterior.

Pe/Perkusi =

1) Atur pasien dengan posisi supinasi.

2) Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan

batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan

jantung: redup).

3) Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.

Aus/auskultasi =

1) Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan beli pada anak.

2) Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan

kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels.

b. Jantung atau Cordis

I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah

xifoideus.

P = Merasakan adanya pulsasi

1) Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium

interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.

2) Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati

adanya pulsasi.

3) Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana

akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan

pulsasi kuat pada area ini.

4) Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.

Pe =

1) Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,

2) Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.

3) Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung.

4) Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.

Aus =

1) Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai

2) Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil

menekan arteri carotis

Bunyi SI: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitrai (bikuspidalis)

dan tikuspidalis pada waktu sistolik.

Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan

pulmonalis) pada saat diastolic.

Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE...” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-
 LUB-DUB”.

3. Perut atau Abdomen

Tujuan :

a. Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut

b. Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus

c. Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen

Tindakkan :
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak

simetrisan, adanya asites.

P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak

tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.

Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan

metode bimanual/2 tangan.

a. Hepar

1) Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan,

kira,'kira pada interkosta ke 11-12.

2) Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji

hepatomegali.

b. Limpa

1) Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar.

2) Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta

pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.

3) Pada orang dewasa normal tidak teraba.

c. Renalis

1) Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4

dibawah kosta kanan.

2) Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.

3) Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk,

kontur, ukuran, dan respon nyeri.

4. Genetalia

Tujuan :

a. Untuk mengetahui adanya lesi

b. Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)

c. Untuk mengetahui kebersihan genetalia

Tindakkan :

a. Genetalia laki-laki:

I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.

Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi.

Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran.

P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri.

Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari.

b. Genetalia wanita:

I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak.

Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis.

P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan

clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

5. Rektum dan Anal

Tujuan :

a. Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus.

b. Untuk mengetahui adanya massa pada rectal.

c. Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid.

Tindakkan :

a. Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi litotomi/terlentang

kaki di angkat dan di topang.

b. Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus.

c. Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul dan

atau pelebaran vena pada rectum.

6. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Tujuan :

a. Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian.

b. Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerah tertentu.

Tindakkan :

Muskuli atau Otot:

a. Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada

perbedaan dengan meteran).

b. Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan

dan kontraksi tiba-tiba.

c. Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan

pemeriksa dan bandingkan tangan kanan dan kiri.

d. Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah,

suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah

sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan.

Tulang atau Ostium :

a. Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang.

b. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakkan.

Persendiaan atau Articulasi:

a. Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.

b. Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan.

c. Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll).

7. Pemeriksaan Sistem Neurologi

Tujuan :

Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori,

motor dan reflek.

Tindakkan:

a. Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)

1) Olfaktorius/penciuman:

Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat.

Apakah pasien dapat mengenali aroma.

2) Opticus/pengelihatan:

Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda disekitar, j elas atau

tidak.

3) Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:

Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya.
4) Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:

Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah.

5) Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:

Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif

(diam)/positif (ada gerkkan)).

Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kulit

wajah.

Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang.

6) Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:

Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping kiri dan kanan.

7) Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:

Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan

menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.

8) Auditorius/pendengaran:

Kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi kata/kalimat.

9) Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:

 Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.

Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”.

Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya.

10)Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:

Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal.

Periksa kerasnya suara pasien.

11)Asesorius/gerakan kepala dan bahu:

Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh

pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan.

12)Hipoglosal/posisi lidah:

Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai

sisi.

b. Pengkajian syaraf sensori:

Tindakkan :

1) Minta klien menutup mata

2) Berikkan rasangan pada klien:

Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien pada titik-titik yang

pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana

Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang

direasakan.

Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung

jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.

Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti

suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.

Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu

beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.
c. Pengkajian reflex:

Refleks Bisep

1) Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi

(menghadap ke bawah).

2) Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain

diatas tendon bisep.

3) Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji reflex.

Refleks Trisep
1) Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa

2) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi

3) Meminta pasien untuk merilekkan lengan

4) Raba terisep untuk memastikan otot tidak tegang

5) Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek

Refleks Patella

1) Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi

2) Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada

3) Pukul tendo patella, kaji refleks

Refleks Brakhioradialis

1) Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa

2) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi

3) Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex.

Reflex Achilles

1) Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan

patella

2) Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa

3) Pukul tendo Achilles, kaji reflek.

Reflex Plantar (babinsky)

1) Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer.

2) Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai

dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan

tertarik ke dalam.

Refleks Kutaneus

1) Gluteal

a) Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya
b) Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas

c) Reflek positif spingter ani berkontraksi

2) Abdominal

a) Minta klien berdiri/berbaring

b) Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan

reflek otot abdominal

c) Ulangi pada ke-4 kuadran (atas kiri dan kanan dan bawah kiri dan kanan)

3) Kremasterik/pada pria
a) Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas

b) Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang

G. Dokumentasi

Merupakan aspek yang penting dalam pengkajian data riwayat kesehatan dan

pengkajian fisik, setelah pengumpulan data selesai dilakukan, maka perawat harus dapat

mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan cara yang tepat dan benar.

Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan dalam

catatan atau status kesehatan pasien, merupakan sumber informasi yang penting bagi perawat

dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengidentifikasi masalah, penegakkan diagniosis,

merencanakan tindakan keperawatan dan memonitor respon pasien terhadap perlakuan yang

diberikan, catatan atau status kesehatan juga merupakan dokumentasi legal yang dapat

digunakan untuk keperluan pengadilan, untuk ini data harus ditulis secara sah, akurat dan

dapat mewakili hasil pengkajian.

Untuk menghindari lupa atau kesalahan maka data harus segera di catat setelah data

terkumpul. Sebaiknya di hindari menunda mencatat data sampai selesai mengkaji beberapa

pasien karena hal ini Dapat menimbulkan kebingungan.

Data riwayat kesehatan harus di tulis secara lengkap dan hindari menggunakan istilah

positif, negatif, normal, dan tidak normal karena hal ini dapat di interprestasikan berbeda oleh

orang lain.

Data hasil pengkajian fisik harus di catat dengan urutan yang jelas. Untuk pengkajian fisik

lengkap yang meliputi semua bagian tubuh, data di tulis dari kepala samapai dengan kaki.

Untuk setiap bagian tubuh (mis. Kepala) di uraikan menjadi bagian-bagian lebih kecil

misalnya kepala = mata; konjugtiva tak anemis, sklera, tak ikterik).

Untuk mempeijelas lokasi suatu gangguan pada tubuh maka setiap gangguan pada tubuh

harus dijelaskan sesuai dengan letak anatomisnya, misalnya terasa benjolan padat tidak dapat
di gerakan dengan diameter 3 cm di dada depan padaa spasi interkostal ketiga, kiri 3 cm dari

sternum
PENUTUP

A. Kesimpulan

Pemeriksaan head to toe adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya

bagian tertentu yang di anggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematis dan

komprehensif, memastikan atau membuktikan hasil anamnesa, mementukan masalah dan

merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai

dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan

tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum,

ektremitas.

Tehnik yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada 4 yaitu : palpasi, inspeksi, auskultsi

dan perkusi.
 Indikasi mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada : 1. klien yang baru masuk ke

tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat. 2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.

3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.

Prosedur Pelaksanaan : 1. Pengukuran tanda-tanda vital. 2. Pemeriksaan Kulit, Rambut

dan Kuku. 3. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher. 4.

Pemeriksaan dada( dada dan punggung). 5. Pemeriksaan Abdomen (Perut). 6. Pemeriksaan

ekstermitas atas (bahu, siku, tangan). 7. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut,

pergelangan kaki dan telapak kaki). 8. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

B. Saran - Saran

Diharapkan kepada perawat agar dapat melakukan pemeriksaan fisik head toe secara

benar, sesuai dengan persiapan, teknik, dan prosedur yang telah ditentukan.