RK DR Zam
RK DR Zam
Disusun oleh :
Monika Rai Islamiah , S.Ked
Purnama Simbolon , S.Ked
Sarah Nabila, S.Ked
Salwa Darin Luqyana, S.Ked
Preceptor :
dr. Zam Zanariah, Sp.S., M.Kes
Nama : Tn. S
Tanggal lahir : 11 Maret 1979
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Dr setiabudi
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 18 Desember 2018
Pukul : 16.17
No. MR : 532332
Pasien mengelukan adanya keluhan BAK yang berkurang sejak 1 tahun yang
lalu. BAK dirasakan 2-3 kali dalam sehari, sebanyak ¼ gelas dalam sekali
berkemih. Nyeri saat berkemih disangkal, urin berwarna kemerahan
disangkal. Keluhan bengak pada kaki, tangan dan wajah saat ini disangkal.
Pasien memiliki sakit ginjal sejak 1 tahun yang lalu. Pasien telah melakukan
cuci darah rutin sejak 1 tahun yang lalu setiap hari selasa & jumat di RS
Bandar Jaya. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat darah tinggi
dan kencing manis sejak 5 tahun yang lalu. Keluarga juga mengatakan BAB
dan BAK masih dapat dikontrol.
Keluhan gangguan penglihatan dan penghidu pada pasien disangkal. Keluarga
mengatakan pasien masih dapat merasakan adanya sentuhan baik berupa
rabaan, panas/dingin, maupun getaran pada wajah, tubuh, maupun anggota
gerak. Tidak ada batasan pada gerak pasien Pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik dan lancar. .
2.3 PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis dengan Afasia ( E4M6V5)
Tanda vital
TD : 160/100 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 24 x/m
Suhu : 36,80C
SpO2 : 98%
STATUS GENERALIS
a. Kepala
Kepala : Normochepal
Mata :Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya +/+, pupil isokor +/+
Hidung: : Simetris, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : simetris
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).
b. Thorax
Pulmo
Inspeksi : normochest, deformitas (-), simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dan ekspansi dada sulit
dinilai
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba (+) di ICS V
Perkusi : batas jantung kiri terdapat pada ics V 2 jari kearah lateral
dari linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I/II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Kesan : Kardiomegali
c. Abdomen
Inspeksi : datar, lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), splen tidak teraba, hepar tidak teraba
Perkusi : timpani
Kesan : dalam batas normal
d. Ekstremitas
Superior : CRT < 2s, edema (-/-), atropy (-/-)
Inferior : CRT < 2s, edema (-/-), atropy (-/-)
Kesan : dalam batas normal
2.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf Cranialis
- N. Olfaktorius
Daya Penciuman Hidung : normal
- N. Opticus
Tajam Penglihatan : normal
Lapang Penglihatan : normal
Tes Warna : normal
Fundus Oculi : tidak dilakukan
- N. Trigeminus
Sensibilitas
Ramus ofthalmikus :+/+
Ramus maksilaris :+/+
Ramus mandibularis :+/+
Motorik
N. Maseter :+/+
M. Temporalis :+/+
M. Pterigoideus :
Refleks
Refleks kornea :+/+
Refleks bersin : normal
- N. Facialis
Inspeksiwajahsewaktu
Diam : simetris
Tertawa : simetris
Meringis : simetris
Menutup mata : simetris
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata kuat-kuat : kuat
Menggembungkan pipi : simetris kedua sisi
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : normal
- N. Vestibulocochlearis
N. Cochlearis
Ketajaman pendengaran :
- tes rinne : (+/+)
- tes webber : lateralisasi ke kanan
- tes schwabach : memendek/ normal
Tinitus : (+/-)
N. Vestibularis
a) Test vertigo : Hallpike
(+/-)
Nistagmus : positif
- N. Accesorious
M. Sternocleidomastoideus :+/+
M. Trapezius :+/+
- N. Hipoglossus
Artikulasi : normal
Atropi : normal
Fasikulasi : normal
Deviasi : tidak ada
Sistem Motorik
Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)
RefleksFisiologis
Bicep +/ +
Pattela +/ +
Trisep +/ +
Achiles +/ +
Refleks Patologis
Hoffman -/-
Traumer
Chadoks -/-
Babinsky -/-
Gordon -/-
Gonda -/-
Schaefer -/-
Oppenheim -/-
Sensibilitas
Propioseptif/Rasa Dalam
Rasa Sikap : normal
Rasa Getar : normal
Rasa Nyeri Dalam : normal
Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas
Steriognosis : normal
Grafognosis : normal
Koordinasi
Tes Tunjuk Hidung : sulit dilakukan pemeriksaan
Tes Pronasi Supinasi : sulit dilakukan pemeriksaan
SuasanaSaraf Otonom
Miksi : normal
Defekasi : normal
Fungsi Luhur
Fungsi Bahasa : normal
Fungsi Orientasi : normal
Fungsi Memori : normal
Fungsi Emosi : normal
2.5 DIAGNOSIS BANDING
Vestibular Neuritis
Vertebrobasilar insufisiensi
2.7 TATALAKSANA
- Non- Medikamentosa
1. Edukasi
Oleh karena BPPV menimbulkan vertigo yang hebat pasien
menjadi cemas dan khawatir akan adanya penyakit berat seperti
stroke atau tumor otak. Maka itu harus dijelaskan bahwa BPPV
bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik.
2. Manuver
a) Manuver Hallpike
b) Manuver Epley
c) Metode Brandt Daroff
- Medikamentosa
o IVFD Ringer Lactate 10 tpm
o Betahistin tab 3x 12mg
o Bicnat tab 3x1
o Asam Folat tab 3x 1
o CaCO3 tab 3x1
o Inj Ranitidin amp/12
o Tranfusi PRC (sampai Hb 12g/Dl)
2.8 LABORATORIUM RUTIN
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,6 14,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 8.100 4800 – 10.800 /μL
Eritrosit 2,9 4,7 – 6,1 juta/μL
Hematokrit 24 42 – 52 %
Trombosit 268.000 150.000 – 450.000 /μL
MCV 82 79 - 99 fL
MCH 30 27 – 31 Pg
MCHC 36 30 – 35 g/dL
Hitung Jenis
- basofil 0 0–1 %
- eosinofil 0 2–4 %
- batang 0 3–5 %
- segmen 70 50 – 70 %
- limfosit 28 25 – 40 %
- monosit 2 2–8 %
LED 30 0 – 10 mm/jam
Ureum 158 13 – 43 mg/dL
Creatinin 19,06 9,22 mg/dL
GDS 123 <140 Mg/dL