SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon :

Menyatakan bahwa:

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau

hamil/melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi
kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………2018

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali,
Materai Rp. 6000,-

( ) ( )