........................., ..................

2018

Yth. BUPATI PASURUAN

di-
Pasuruan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan terakhir
Jabatan yang dilamar
Nomor Kartu Peserta Ujian
Alamat Domisili
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijasah.
2. Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah.
3. Fotocopy surat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar
Negeri*)
4. Daftar Riwayat Hidup.
5. Surat Pernyataan 5 point.
6. Surat Pernyataan 7 point.
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan
Resort/ Kepolisian Daerah.
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah.
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah.
10. Pasfoto 3x4 berlatar belakang merah 10 lembar.
11. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten
Pasuruan Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI 6000
ditandatangani
(……………………........)
*) tidak perlu tulis dan dilampirkan jika bukan lulusan luar negeri
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
STTB/ IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

Lamanya Institusi
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
Instansi/
No Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Perusahaan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun
No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP” NAMA Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup
 4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG
DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pasuruan.

..........., ….............. 2018

Yang membuat

MATERAI
6000
(…..........….....……………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................
Agama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

..........., ................. 2018

Yang membuat pernyataan,
Hormat Saya,

MATERAI 6000

(……...............……………….)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………...............
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………….......
Pendidikan : …………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai
Alamat : …………………………………………………………

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Tidak akan mengeluarkan pendapat mengganti Pancasila sebagai Dasar Negara
Republik Indonesia dan hal-hal yang melanggar ketentuan;
3. Memiliki kepribadian dan perilaku yang baik selaku penyelenggara Negara
dan mampu berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya;
5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah antar Instansi dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
6. Tidak akan mengajukan pindah ke Unit Pelaksana Teknis lain selama 10
(sepuluh)tahun);
7. Tidak akan mengajukan Penyesuaian Ijasah selama 8 (delapan) tahun bekerja.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila saya dikemudian

hari melanggar pernyataan pada angka 1 sampai dengan 5, maka saya bersedia
diproses pemberhentian sebagai CPNS atau PNS karena mengundurkan diri.

..........., .................. 2018

Yang membuat pernyataan,
Hormat Saya,

MATERAI 6000

(……................……………….)