SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAH CITRARASMI, S.Pd.

Tempat dan Tanggal Lahir : MALANG, 28 APRIL 1992
Pendidikan : S1- PGSD
Jabatan yang dilamar : GURU KELAS AHLI PERTAMA
Agama : ISLAM
Status Pernikahan : BELUM KAWIN
Alamat : JL KEPUH GG 1A no 27 MALANG

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak akan mengeluarkan pendapat mengganti P{anc asila sebagaiu Dasar Negara
Republik Indoinesia dan hal-hal yang melanggar ketentuan;
3. Memiliki kepribadiuan dan perilaku yang baik selaku penyelenggara Negara dan mampu
berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah anatar Instansi dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
6. Tidak akan mengajukan pindah ke Unit Pelaksana Teknis lain selama 10 (sepuluh) tahun;
7. Tidak akan mengajukan Penyesuaian Ijazah selama 8 ( delapan) tahun bekerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila saya dikemudian hari
melanggar pernyataan pada angka 1 sampai 7, maka saya bersedia diproses pemberhentian
sebagai CPNS atau PNS karena mengundurkan diri.

Malang, 31 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000

(DIAH CITRARASMI, S.Pd.)