LONGCASE

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
RSJ Grhasia

Disusun oleh :
Aisyah Amieni Ardi Putri
20204010132

Pembimbing :
dr. Rina Sugiyanti, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RSJ GRHASIA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2021
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. HP
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Demangan, Wedomartani, Ngemplak, Sleman
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 15-01-2021 jam 22.00

II. Anamnesis
1. Sebab dibawa ke RS:
Gelisah, berkeluyuran
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa oleh keluarga berkeluyuran di sekitar rumah dan berbicara yang aneh-
aneh. Dari autoanamnesis didapatkan bahwa pasien mengaku titisan Sunan Kalijaga,
pasien juga mengatakan mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk membunuh
ayah-nya dan menyuruh pasien untuk bunuh diri loncat dari sungai setinggi 4 meter,
bisikannya seperti suara laki-laki dari sosok jin yang tinggi besar berukuran 4x lipat
dari dirinya. Pasien merasa pikirannya dikendalikan oleh sosok jin tersebut, termasuk
pasien berkeluyuran karena perintah dari jin yang mengendalikan pikirannya tersebut.
Pasien mengaku mulai merasakan perubahan yang ada pada dirinya kurang lebih
sudah 10 tahun yang lalu sudah mulai mendengar bisikan-bisikan. Kemampuan
mengurus diri seperti makan, minum, mandi, BAK, BAB cukup baik.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Gangguan Jiwa (+)
- Tidak Pernah Sembuh
- Rawat inap 4x di RSJG
- Berobat jalan teratur (putus obat pada 8 Januari 2021)
 - Alergi (-)
- DM , HT (+)
- Riwayat trauma bentur kepala (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Gangguan Jiwa (-)
Riwayat Penyakit Fisik (tak ada info)
4. Riwayat Personal Sosial :
- Prenatal dan Perinatal : ibu melahirkan secara normal,aterm dengan berat badan
lahir 2950 gram
- 0-3 tahun : tak ada info
- 3-11 tahun : tak ada info
- Pubertas : Suka berteman dan bersosialisasi
 Dewasa : Riwayat Pekerjaan : Petani mencari rumput
 Riwayat Pernikahan : Belum menikah
 Riwayat Militer : -
 Riwayat Pendidikan : SMP
 Aktivitas Keagamaan : Sholat 5 waktu dan mengaji
 Aktivitas Sosial : Orangnya cukup aktif namun cenderung tertutup
 Situasi Kehidupan Sekarang : Dari lahir- saat ini tinggal bersama kedua
orang tua dan kedua adiknya.
 Riwayat Hukum : -
 Pola Asuh : Demokratis
 Merokok (-) minum alkohol (-)
 Faktor organik ( -)
 Hubungan sosial : Dengan keluarga,tetangga, teman cukup baik
 Kehidupan Emosional : tertutup
III. Pemeriksaan Fisik dan Mental
A. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
 TD : 132/85 mmHg
 Suhu : 36.90C
 Nadi : 107 x/menit, reguler
 RR : 20 x/menit
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Simetris, pembesaran limfonodi (-)
Thorax :
Inspeksi : simetris, jejas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SDV (+/+), BJ 1-2 reguler
Abdomen :
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, edema (-)
Inferior : akral hangat, edema (-)
B. Pemeriksaan Mental
15-1-21 (IGD) 12-3-21 (Longcase)
Kesan Umum Laki-laki tampak Laki-laki tampak sesuai
sesuai usia, rawat diri usia, rawat diri baik,
cukup, tampak tampak menyimpul
bingung senyum, memegang
tasbih, dan ramah
Kesadaran CM, Tidak berubah CM, tidak berubah
Sikap/Perilaku Normoaktif Kooperatif, normoaktif

Mood Bingung Senang

Afek Inappropiate, tumpul Inappropiate, tumpul
Bentuk Pikir Non-realistik Non-realistik
Isi Pikir Waham hipokondri Waham kendali pikir
Waham kendali piker
Waham kebesaran
Progresi Pikir Relevan Relevan
Kuantitaf : cukup Kuantitatif : cukup
bicara bicara

Persepsi Halusinasi auditori Halusinasi auditori

Halusinasi visual (namun sudah
berkurang)
Orientasi Waktu baik Waktu baik
Tempat baik Tempat baik
Situasi baik Situasi baik
Orang baik Orang baik
Memori Tidak ada gangguan Remote : baik
Recent past : baik
Recent : baik
Immediate retention
:baik
Recall : baik
Konsentrasi Tidak ada gangguan Baik
Perhatian MDMC MDMC
Hubungan jiwa Mudah Mudah
Daya Nilai Bdn Baik
Insight 3 4
IV. Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium : Darah rutin, ureum, kreatinin, , SGPT, GDS, Elektrolit, HbsAg
SGOT meningkat (54,5 IU/L)
- PANSS EC = 15 (beresiko menyakiti diri sendiri dan orang lain)
Tanggal
No Penilaian
15/1/21
1 (P4) Gaduh Gelisah 3
2 (P7) Permusuhan 3
3 (G4) Ketegangan 3
4 (G8) Ketidak kooperatifan 3
5 (G14)Pengendalian impuls 3
yang buruk

Jumlah 15

- BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)

Tanggal : 23-2-21
SKOR : 32  (Skor 31-35  BPRS impairment sebesar 10%)
Skor
No Item
0 1 2 3 4 5 6
1 Somatik v
(memperhatikan kesehatan fisik, takut penyakit fisik,
hipokondriasis)
2 Kecemasan v
(khawatir, takut, terlalu cemas untuk keadaan masa ini atau
masa depan)
3 Keadaan emosional v
(berkurangnya interaksi spontan, mengisolasi diri,
kehilangan kemauan untuk berhubungan dengan orang
lain)
4 Disorganisasi konseptual v
(bingung, terputus, tidak teratur, terganggu)
5 Rasa bersalah v
(menyalahkan diri sendiri, rasa malu, peneysalan atas
perilaku masa lalu)
6 Tekanan v
(Manifestasi fisik dan motorik dari kegugupan, gelisah)
7 Mannerism dan posturing v
(Perilaku motoric yang aneh, tidak biasa, tidak alami (tidak
termasuk tic))
8 Kebesaran v
(pendapat diri yang berlebihan, kesombongan, keyakinan
akan kekuatan atau kemampuan yang tidak biasa)
9 Keadaan depresi v
(keterpurukan, kesedihan, pesimisme)
10 Hostility v
(permusuhan, penghinaan, pertikaian dengan orang lain)
11 Kecurigaan v
(ketidakpercayaan, kepercayaan orang lain mengandung
niat jahat atau diskriminatif)
12 Halusinasi v
13 Kemunduran motorik v
14 Tidak kooperatif v
15 Pemikiran yang tidak biasa v
16 Afek tumpul v
17 Kegembiraan v
18 Disorientasi v
Total Skor 32

Keterangan :
0 = gejala tidak ada/tidak muncul
1 = gejala muncul tapi sangat jarang/sangat ringan
2 = gejala muncul tapi jarang
3 = gejala muncul dan cukup sering
4 = gejala muncul cukup sering dan sedikit berat
5 = gejala muncul sering dan berat
6 = gejala muncul sering dan sangat berat

Tanggal : 26-2-21
SKOR BPRS : 32  (Skor 31-35  BPRS impairment sebesar 10%)
Tanggal : 12-3-21
SKOR BPRS : 29  (Skor 25-30  BPRS impairment sebesar 5%)
V. Diagnosis
Axis 1 : F.20.0 (Skizofrenia Paranoid)
Axis II : Kepribadian Skizoid
Axis III : Obs. Dyspepsia, hepatopati reaktif
Axis IV : Putus obat
Axis V : 40-31
VI. Diagnosis Banding
Skizofrenia tak terinci (F20.3)
VII. Tatalaksana dan Catatan Perkermbangan Pasien Terintegrasi
No Tanggal Tatalaksana
.
1 16-01-2021 S : tenang, merasa bingung di rumah karena ingin punya istri
banyak orang yang mau membunuh, badan terasa remuk
O : CM, afek tumpul, asosiasi longgar (+) , halusinasi auditori (+),
halusinasi visual (+) , waham (+)
A : F20.0
P:
Clozapine 100 mg 0-0-1
Olanzapine 10 mg 1-0-1
Merlopam 2 mg 0-0-1
2 28-01-2021 S : Pernah mau loncat dari gedung lt.4 RS Sardjito karena
mendengar ada bisikan (+) menyuruh untuk bunuh diri
O : CM, afek tumpul, asosiasi longgar (+), halusinasi (+), waham
(+)
A : F20.0
P:
Clozapine 100 mg ½ - 0 -1
Olanzapine 10 mg 1-0-1
Seroquel XR 200 mg 0-0-1
Merlopam 2 mg 0-0-1
3 05-02-21 S : Bingung, melempar barang
 O : CM, afek tumpul, asosiasi longgar (+), halusinasi sdn, waham
sdn

A : F20.0
P:
Clozapine 100 mg ½ - 0 -1
Olanzapine 10 mg 1-0-1
Merlopam 2 mg ½ - 0 -1
Haloperidol 0,5 mg Pada EPS 1-0-1
Triheksiphenidyl 0,5 mg

4 04-03-21 S : Mau menikah dengan Tursilah orang Kalasan, bisa tidur

O : CM, afek tumpul, asosiasi longgar (+), halusinasi (+), waham
(+)
A : F20.0
P:
Clozapine 100 mg ½ - 0 – 1
Trifluoperazine 5 mg 1-1-1
Haloperidol 5 mg 1-0-1
Triheksiphenidyl 2 mg 1-0-1
Inj. Skizonate 1 A monitor EPS