Headache
ANLS 2012
Objektif
Headache Alarms
Anamnesa & Pem Fisik Riwayat Gangguan
Sakit Kepala yang Serius
No Ya
Diagnosa Identifikasi/Singkirkan
Gangguan Sefalgia Primer Etiologi Sefalgia Sekunder
Ya No
A. Anamnesa
1. Kapan serangan nyeri kepala yang pertama ?
- akut : SAH, a. carotis diseksi, ruptura AVM,
meningitis, pasca sanggama
- kronik : chronic cluster headache
- serangan pertama kali pd usia > 50 thn :
tumor
2. Frekuensi ?
3. Lama serangan ?
4. Berapa kali serangan per hari ?
Diagnosa Sefalgia .. (2)
7. Faktor memperberat ?
- migraine : trigger stereotipe - lelah, stress, kurang
tidur, mens, alkohol, dll
8. Faktor meringankan ?
- migraine : tempat tenang dan redup.
9. Faktor predisposisi timbulnya nyeri ?
- kehamilan/dehidrasi : venous trombosis
- HIV/immunosupressan : meningitis
- polimyalgia rheumatica: giant cell arteritis (GCA)
- sinusitis, glaucoma, caries, hipertensi, dll
Diagnosa Sefalgia .. (4)
B. Pemeriksaan fisik
- umum; kurus (anoreksia), atau gemuk, dll.
- tanda vital; suhu, tensi, nadi, pernafasan, VAS
- kepala dan THT; scalp tenderness, sinusitis,
keringat di wajah, dan rhinorrhea (cluster H)
- mata; lakrimasi, tekanan bola-mata (glaucoma),
fotophobia, dll
- muskulo-skeletal; myalgia, arthralgia (GCA)
- kulit; rash, herpes, dll
Diagnosa Sefalgia .. (5)
C. Pemeriksaan neurologik
- kesadaran/keadaan mental; tingkat kesadaran,
iritabel, depressi, dll.
- saraf kranial; papiledema, visus↓, ukuran pupil,
lapang pandang, diplopia, dll.
- sensorimotor; ggn neurologik fokal (hemiparese)
D. Pemeriksaan penunjang
- DPL, LFT(GCA), LP, foto panorama, foto leher
- urine toksikologi (hubungan dgn obat)
- EKG (utk th/ triptan)
Diagnosa Sefalgia .. (6)
Ad. D. Pemeriksaan Diagnostik
• Computerized tomography
– Hemorrhage, tumor, abscess, AVM
• Lumbar puncture
– Hemorrhage, infection, increased CSF pressure
• Limited indications for MRI, MRA, or Angiography
• Laboratory studies based on suspected etiologies
– ESR: Temporal arteritis
– Carboxyhemoglobin: Carbon monoxide
Pendahuluan
• Definisi : nyeri kepala episodik yang berlangsung
4 sp 72 jam, dengan gejala yang khas.
• Karakteristik nyeri kepala disertai gejala neurologik
gastrointestinal, dan gejala otonom.
• Insiden wanita 18%, dan pria 6 % .
• Frekwensi, durasi dan disabiliti bervariasi antara
penderita dan di antara serangan.
• Migraine kausa ? diduga gangguan neurobiologik.
• Berhubungan dgn perubahan sensitivitas sistem
saraf dan aktivasi sistem trigeminal-vaskuler.
Common Triggers of Migraine
- Stress
- Tiredness
- Anxiety
- Glare flashing/flickering light
- Irregular eating patterns
- Chocolate
- Alcohol
- Cheese and other dairy products food additives
- Contraceptive pills
- Menstruation.
Gejala Migraine
• Migraine :
1. sederhana (tanpa aura)
2. klasik (migraine dengan aura)
• Aura : gejala fokal neurologi yang komplek men-
dahului/bersamaan dgn serangan nyeri kepala.
1. aura visual; zigzag lines, scintillating scotomas,
bright flashes of light, alteration in the size or
shape of objects in the visual field
2. others; paresethesias, aphasia, motor weakness
(unilateral), dysarthria.
Aura Visual Migraine Classic
DD/ of Primary Headaches
Difrensial Diagnosa Sefalgia Primer
Klinik Migraine Tension H. Cluster H.
L:P 25 : 75% 40 : 60% 90 : 10%
Lateralisasi 60% unilat Difuse bilateral 100% unilateral
Lokasi Frontal, periorbital, Difus Periorbital
temporal, hemicrani
Frekuensi 1-4/bln 1-30/bln 1-3/hr at 3-12/bln
Derajat nyeri Sedang/berat ringan/sedang Sangat berat
Durasi 4-72 jam Variasi 15menit-3jam
Sifat nyeri Berdenyut Tumpul Tajam, bosan
Periodisitas (±) (-) (+++)
Riw keluarga (+++) (±) (±)
Difrensial Diagnosa Sefalgia Primer .. 2
Klinik Migraine Tension H. Cluster H.
Gejala lain
Aura (+++) (-) (-)
Ggn otonom (±) (-) (+++)
Nausea/vomitus (+++) (-) (±)
Foto/fonophobia (+++) (-) (±)
exsaserbasi dgn
gerakan (+++) (-) (-)
Terapi Non-farmasi
Dapat diberikan tersendiri atau bersama terapi
pencegahan utk meningkatkan perbaikan klinik
- Latihan relaksasi
- Kombinasi biofeedback termal & terapi
relaksasi
- EMG biofeedback
- Terapi cognitive-behavioral
Penatalaksanaan
Tatalaksana Migraine Akut dibagi 4 tipe :
A. Ringan (mild)
- analgesik sederhana
- NSAIDs
- metoclopramide, kalau perlu jika ada mual
atau muntah
B. Sedang (moderate)
- NSAIDs - ergotamine : oral, nasal
- metoclopramide - sumatriptan : oral, nasal
- DHE (Dehidroergotamine) : nasal
Penatalaksanaan .. 2
• Presyncope
– Hipotensi ortostatik: perbedaan tensi pada posisi
baring dgn duduk > 10-15mmHg
– Aritmia cordis: pd pem EKG monitor ditemukan
ggn irama (sinus bradikardi, AF, dll)
– Presyncope vasodepressor: khas anamnesa tdk
ada ggn jantung dan saraf.
– Hiperventilasi : khas gejala berhubungan dgn
dispnea anxietas.
Diagnosis .. 2
• Psychologis
– Berhubungan dgn gejala akut arau kronik anxietas
– Pasien fokus pada gejala somatik(dizzinya &g ejala
otonom) dibanding rasa cemas krn anxietasnya
• Disequilibrium
– Berjalan langkah lebar dan ataxia, dpt dibedakan
ggn ringan berjalan pada keadaan ggn vestibuler
atau ggn sensorik
– Ggn vestibular bilateral mungkin/tidak disertai ggn
pendengaran, D/timbul ggn pd stimulasi kalori dan
stimulasi putar.
Diagnosis .. 3
• Vertigo
– BPV: Timbul nystagmus vertikal pd tes Dix-Hallpike,
jika diulang serangan nystagmus berkurang
– Vestibular neuritis: gambaran klinis yg khas timbul
vertigo spontan berlangsung lama, tapi bbrp hari
berangsur ↓, pada pemeriksaan ada ggn vestibular
perifer unilat (nystagmus spontan) tdk ada gejala
neurologi.
– Synd Meniere: vertigo dgn ggn pendengaran nada
rendah yg fluktuatif.
– Migraine: sefalgia dgn vertigo, ggn pendengaran (-)
Diagnosis .. 4
– VBI:serangan tiba2 tanpa faktur pencetus dalam
waktu bbrp menit hilang, disertai dgn keluhan lain
ggn penglihatan, diplopia, disartri, parese atau ke-
semutan.
– Infark brainstem: sindrom stroke krn lesi sirkulasi
posterior, mudah dikenal krn ada gejala neurologi.
– Infark Cerebeller: dpt samar dgn gejala ggn telinga
bag dlm, biasanya ada gejala ataxia tubuh waktu
berganti posisi, dan gaze evoked nystagmus sbg
indikasi ggn sentral
– C-P angle tumor: diagnosa periksa audiometri dan
MRI dgn kontras utk deteksi tumor yg masih baru
DD/ Vertigo Perifer dan Sentral
Vertigo Perifer Vertigo Sentral
Keluhan nausea dan vertigo cenderung lebih berat Serangan gradual
Serangan tiba-tiba Keluhan konstan/menetap
Episodik Gejala rasa goyang dan
ataxia lebih menonjol
Gangguan pendengaran atau tinnitus Diplopia
Berhubungan dengan perubahan posisi Disartria
Nyeri telinga atau rasa penuh Ada gejala batang otak yg
berdekatan
Rasa lemah pada wajah Gejala spt diayun kuat
Seperti baru terserang flu atau demam (oscillopsia)
Gejala bertambahn berat jika mengedan atau bising
Riwayat minum obat ototoksik
Seperti baru menyelam atau naik pesawat udara
Pemeriksaan Fisik
dan Neurologi
• Fisik umum
– Perhatikan posture, posisi kepala (cendrung miring kesisi
vestibuler yg fungsi hilang), tdk nyaman.
• Tanda vital
– Cek hipotensi ortostatik, periksa tensi kanan-kiri (ggn a.
subcalvian), cek suhu tubuh.
• THT
– Mata: visus, gerakan bola mata, nystagmus (tes provokasi),
reflek vestibulo-okuler, dll.
– Telinga: memb timpani, pendengaran, dll.
– Cervical: cek pembuluh darah leher (bruits)
Pemeriksaan Fisik
dan Neurologi .. 2
• cardiovasculer
– Cek denyut jantung, irama jantung, murmur
• Traktus GI
– Keluhan perdarahan lambung, ggn pencernaan.
• Neurologi
– Saraf kranialis: diplopia, disartri, nystagmus, dll
– Sensori-motor: cek fungsi propioseptik, rasa raba, rasa
getar, parese, hipotonia (ggn serebeller).
– koordinasi: cek past pointing, finger to nose, rebound.
– Langkah (gaya berjalan): tes jalan lurus buka/tutup mata,
tandem, tes Romberg
Tatalaksana dan Terapi
• Terapi kausal
• Terapi simptomatik
– Gol Ca channel blocker (flunarizin)
– Gol antihistamin : sinarizin, prometazin,
difenhidrinat
– Gol fenotiazin : prokloperazin, klorpromazin
– Gol histaminic : betahistine
• Latihan vestibuler
Pemeriksaan Fisik
dan Neurologi .. 3
Provokasi tes :
-pem garpu tala
-Dix Hallpike maneuver
-Tes kalori
-Reflex vestibulo-ocular
Latihan Vestibuler
Jadwal ANLS KPPIK
Tgl Jam Topik
Kelompok 1.
Senin 7/3-11 10.30-11.05 Approach to the unconcious patient
Selasa 8/3-11 07.30-08.15 Vertigo and emergency headache
Kelompok 2.
Selasa 8/3/11 10.30-11.05 Approach to the unconcious patient
Rabu 9/3/11 08.15-09.00 Vertigo and emergency headache
09.15-10.00 ICP as emergency
Foods that can trigger Headache
Food Tyramine Containing Foods
Avocados Especially when overripe
Bananas If eaten in large quantities
Bean curd Made by the fermentation of the soy bean, found in many Asian
foods. Miso soup has caused reaction
Beer and ale Can be caused by nonalcoholic brand also. Mainly associated with
imported brands with higher levels of tyramine.
Caviar Safe if vacuum packed or fresh
Cheese All are potential headache triggers except the unfermented
cheeses such as cottage cheese
Figs Especially if overripe
Fish Safe if fresh; dried products are potential triggers caution in resto
Liver Safe only if very fresh; accumulates tyramine very rapidly
Foods that can trigger Headache
Food Tyramine Containing Foods
Yeast extract In dietary supplements avoid; safe in baked goods
Protein extra Liquid and powdered protein supplements are potential triggers
Meat Safe if fresh; caution in restaurants
Sausage Avoid aged varieties such as pepperoni
Shrimp paste Avoid; high levels of tyramine
Soups May contain protein extracts, should be avoided
Soy sauce Should be avoided; contains high levels of tyramine; this includes
teriyaki
Wines Generally safe, but red wine may be trigger
Milk May be trigger; ingredient in many prepared foods
Foods that can trigger Headache
Food Foods not Containing Tyramine
Caffeine Large amounts will trigger headache
Chocolate Can cause headaches because of the phenolic compounds
Fava beans Especially when overripe
Ginseng Certain preparations cause headache
Liqueurs More common with chatreuse and drambuie; cause unknown
Whiskey Cause unknown
Headache (Sefalgia)
Pain or discomfort between the orbits
and occiput arising from pain sensitive structures.
Patofisiologi Migraine
Nyeri Kepala Primer
Tension
Cluster
Migraine