BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai

berikut:

1. Mengetahui pengertian dari arthroplasty

2. Mengetahui etiologi dari arthroplasty

3. Mengetahui patofisiologi dari arthroplasty

4. Mengetahui manifestasi klinis dari arthroplasty

5. Mengetahui penatalaksanaan dari arthroplasty

6. Mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang dari arthroplasty

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Artroplasti (operasi penggantian sendi) adalah prosedur pembedahan di

mana seorang ahli bedah mengangkat bagian dari sendi yang rusak atau rematik dan

menggantinya dengan perangkat plastik, logam, atau keramik, yang dikenal sebagai

prostesis. Prostesis dibuat untuk meniru gerakan sendi yang normal dan sehat.

Penggantian lutut dan pinggul adalah jenis artroplasti yang paling umum dilakukan,

tetapi ahli bedah juga dapat melakukan artroplasti pada sendi lain, termasuk: Siku

Pergelangan tangan Pergelangan kaki Bahu

Sel-sel tersebut dapat menyerang jaringan sekitar dan

menyebar ke seluruh tubuh. Kumpulan besar dari jaringan yang tidak

terkontrol ini disebut tumor atau benjolan. Setiap jenis jaringan pada

payudara dapat membentuk kanker, biasanya timbul saluran pada

saluran susu.

Menurut Wijaya (2013) kanker payudara mempunyai 4 stadium,

yaitu:

1. Stadium I

Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa hubungan

limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada

payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.

2. Stadium IIA
 Tumor yang berdiameter kurang 2 cm, dengan interaksi

limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang

berdiameter kurang 5 cm tanpa interaksi limfonodus (LN) dan

tanpa penyebaran jauh

Selanjutnya, Stadium II B yang berdiameter kurang 5 cm

dengan interaksi limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh

atau tumor yang berdiameter lebih S am tanpa keterlihatan

limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.

3. Stadium IIIA

Tumor yang berdiameter lebih dari 5 cm dengan interaksi

limfonodus (LN ) tanpa penyebaran jauh.

Stadium III B, tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan

interaksi limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa

metastasis ke supraklavikula dengan interaksi limfonodus (LN)

supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau

menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor

dengan edema pada tangan.

Stadium III C, ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat

metastasis supraklavikular infraklavikular ipsilateral, atau bukti

klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe

mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau

metastasis kelenjer limfe supraklavikular ipsilateral.

4. Stadium IV
 Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu: tulang,

paru-paru, hati atau tulang rusuk.

B. Etiologi

Penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti, tetapi

terdapat beberapa faktor risiko. Faktor risiko diantaranya adalah usia,

faktor reproduksi, riwayat penyakit payudara pribadi atau keluarga, pra-

disposisi genetik dan faktor lingkungan (Watkins, 2019).

1. Usia

Risiko terkena kanker payudara meningkat seiring

bertambahnya usia. Dengan menggunakan database Surveillance,

Epidemiology, dan End Results (SEER), kemungkinan seorang wanita

terkena kanker payudara adalah risiko seumur hidup 1 dari 8; 1 dari

202 sejak lahir hingga usia 39 tahun, 1 dari 26 dari 40-59 tahun, dan 1

dari 28 dari 60-69 tahun.

2. Riwayat pribadi

Riwayat pribadi kanker payudara juga merupakan faktor risiko

yang signifikan untuk perkembangan kanker payudara ipsilateral atau

kontralateral kedua. Faktanya, kanker yang paling umum di antara

penderita kanker payudara adalah kanker payudara kontralateral

metachronous. Faktor yang terkait dengan peningkatan risiko kanker

payudara kedua termasuk diagnosis awal DCIS, stadium IIB, kanker

reseptor hormon negatif, dan usia muda.

3. Patologi payudara
 Penyakit payudara proliferatif dikaitkan dengan peningkatan

risiko kanker payudara. Lesi payudara proliferatif tanpa atipia,

termasuk hiperplasia duktus biasa, papiloma intraduktal, adenosis

sklerosis, dan fibroadenoma hanya meningkatkan risiko kecil

perkembangan kanker payudara, sekitar 1,5-2 kali lipat dari populasi

umum. Hiperplasia atipikal termasuk duktal dan lobular, biasanya

secara kebetulan ditemukan pada skrining mamografi, memberikan

peningkatan risiko kanker payudara yang substansial. Wanita dengan

atypia memiliki risiko sekitar 4,3 kali lebih besar terkena kanker

dibandingkan dengan populasi umum.

4. Riwayat keluarga

Risiko seorang wanita terkena kanker payudara meningkat jika

dia memiliki riwayat penyakit dalam keluarga. Dalam tindak lanjut

Nurses 'Health Study, wanita dengan ibu yang didiagnosis sebelum

usia 50 memiliki risiko relatif yang disesuaikan sebesar 1,69 dan

wanita dengan ibu yang didiagnosis pada usia 50 atau lebih memiliki

risiko relatif 1,37 dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat keluarga

dengan payudara. kanker.

5. Kecenderungan genetik

Sekitar 20% -25% pasien kanker payudara memiliki riwayat

keluarga yang positif tetapi hanya 5% -10% kasus kanker payudara

yang menunjukkan pewarisan autosom dominan. Predisposisi risiko

tinggi yang memberikan risiko seumur hidup 40% -85% untuk

 mengembangkan kanker payudara termasuk mutasi BRCA1 dan

BRCA2, mutasi pada gen TP53 yang mengakibatkan sindrom Li-

Fraumeni, PTEN yang mengakibatkan sindrom Cowden, STK11

menyebabkan sindrom Peutz-Jegher, Neurofibromatosis ( NF1) dan

(CDH-1) E-Cadherin.

Paparan Hormon Endogen Dan Faktor Reproduksi

Siklus kadar estrogen endogen sepanjang hidup wanita memiliki

implikasi untuk perkembangan atau perlindungan terhadap kanker

payudara.

1. Menarche dini

Usia dini saat menarche merupakan faktor risiko di antara

wanita pra dan pascamenopause untuk mengembangkan kanker

payudara. Keterlambatan menarche selama dua tahun dikaitkan

dengan penurunan risiko yang sesuai sebesar 10%.

2. Paritas dan usia pada kehamilan cukup bulan pertama

Wanita nullipara memiliki risiko lebih tinggi untuk

berkembangnya kanker payudara dibandingkan dengan wanita parous.

Usia muda saat pertama kali melahirkan memiliki efek perlindungan

secara keseluruhan, sedangkan usia yang relatif lebih tua saat

pertama kali melahirkan memberikan risiko relatif kanker payudara

yang lebih besar daripada wanita nulipara. Dibandingkan dengan

wanita nulipara kejadian kumulatif kanker pada wanita yang

mengalami kelahiran pertama pada usia 20, 25, dan 35 tahun masing-
 masing adalah 20% lebih rendah, 10% lebih rendah dan 5% lebih

tinggi.

3. Menyusui

Menyusui memiliki efek perlindungan terhadap perkembangan

kanker payudara. Menyusui dapat menunda kembalinya siklus ovulasi

yang teratur dan menurunkan kadar hormon seks endogen.

Diperkirakan ada penurunan 4,3% untuk setiap satu tahun menyusui.

4. Testosteron

Kadar hormon seks endogen yang tinggi meningkatkan risiko

kanker payudara pada wanita premenopause dan postmenopause.

Kadar testosteron yang tinggi pada wanita pascamenopause telah

dikaitkan dengan peningkatan risiko terkena kanker payudara.

5. Usia saat menopause

Awal menopause juga dikaitkan dengan peningkatan risiko

kanker payudara. Setiap tahun penundaan onset menopause

memberikan peningkatan 3% dalam risiko dan setiap lima tahun

penundaan onset menopause memberikan peningkatan 17% dalam

risiko kanker payudara.

Faktor Gaya Hidup

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk penggunaan alkohol

yang berlebihan, obesitas dan aktivitas fisik yang menyebabkan 21% dari

semua kematian akibat kanker payudara di seluruh dunia.

1. Konsumsi alkohol
 Konsumsi alkohol telah dikaitkan dengan peningkatan risiko

kanker payudara yang secara statistik signifikan pada tingkat serendah

5,0 hingga 9,9 g per hari, setara dengan 3 hingga 6 minuman per

minggu. Pesta minuman keras, tetapi bukan frekuensi minum,

dikaitkan dengan risiko kanker payudara setelah mengontrol asupan

alkohol kumulatif. Asupan alkohol baik di awal dan di kemudian hari

dalam kehidupan dewasa secara independen dikaitkan dengan risiko.

2. Aktivitas fisik

Aktivitas fisik yang konsisten telah terbukti mengurangi risiko

kanker payudara dengan cara yang bergantung pada dosis, dengan

aktivitas sederhana memberikan penurunan 2% dalam risiko dan

aktivitas yang kuat menurunkan risiko 5%.

3. Kegemukan

Obesitas, khususnya pada wanita pascamenopause, juga

terbukti meningkatkan risiko wanita terkena kanker payudara. Sebuah

penelitian membuktikan bahwa risiko relatif multivariat adalah 1,28

untuk wanita kelebihan berat badan (BMI 25,0-29,9) dan wanita

obesitas (BMI> 30,0) dibandingkan dengan wanita dalam kisaran berat

badan normal.

4. Radiasi

Paparan radiasi dari berbagai sumber termasuk perawatan

medis dan ledakan nuklir meningkatkan risiko kanker payudara.

Radiasi ke dinding dada untuk pengobatan kanker pada masa kanak-

 kanak meningkatkan risiko kanker payudara secara linier dengan dosis

radiasi dada.

C. Patofisiologi

Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi

antara lain obesitas, radiasi, hiperplasia, optik, riwayat keluarga

dengan mengkonsumsi zat-zat karsinogen sehingga merangsang

pertumbuhan epitel payudara dan dapat menyebabkan kanker

payudara. Kanker payudara berasal dari jaringan epithelial, dan paling

sering terjadi pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel

dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi

karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu

7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi

massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kirakira berdiameter 1

cm).

Pada ukuran itu, kira- kira seperempat dari kanker payudara

telah bermetastase. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah

teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri. Gejala kedua yang paling

sering terjadi adalah cairan yang keluar dari muara duktus satu

payudara, dan mungkin berdarah. Jika penyakit telah berkembang

lanjut, dapat pecahnya benjolan-benjolan pada kulit ulserasi (Price,

2013).

Karsinoma inflamasi, adalah tumor yang tumbuh dengan cepat

terjadi kirakira 1-2% wanita dengan kanker payudara gejala-gejalanya

mirip dengan infeksi payudara akut. Kulit menjadi merah, panas,

edematoda, dan nyeri. Karsinoma ini menginfasi kulit dan jaringan

limfe. Tempat yang paling sering untuk metastase jauh adalah paru,

pleura, dan tulang (Price, 2013).

Karsinoma payudara bermetastase dengan penyebaran

langsung kejaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan

aliran darah. Bedah dapat mendatangkan stress karena terdapat

ancaman terhadap tubuh, integritas dan terhadap jiwa seseorang.

Rasa nyeri sering menyertai upaya tersebut pengalaman operatif di

bagi dalam tiga tahap yaitu preoperatif, intra operatif dan pos operatif.

Operasi ini merupakan stressor kepada tubuh dan memicu

respon neuron endokrine respon terdiri dari system saraf simpati yang

bertugas melindungi tubuh dari ancaman cidera. Bila stress terhadap

sistem cukup gawat atau kehilangan banyak darah, maka mekanisme

kompensasi dari tubuh terlalu banyak beban dan syock akan terjadi.

Anestesi tertentu yang di pakai dapat menimbulkan terjadinya

syock. Respon metabolisme juga terjadi. Karbohidrat dan lemak di

metabolism untuk memproduksi energi. Protein tubuh pecah untuk

menyajikan suplai asam amino yang di pakai untuk membangun

jaringan baru. Intake protein yang di perlukan guna mengisi kebutuhan

protein untuk keperluan penyembuhan dan mengisi kebutuhan untuk

fungsi yang optimal.

 Kanker payudara tersebut menimbulkan metastase dapat ke

organ yang deket maupun yang jauh antara lain limfogen yang

menjalar ke kelenjar limfe aksilasis dan terjadi benjolan, dari sel

epidermis penting menjadi invasi timbul krusta pada organ pulmo

mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal.

 Faktor predisposisi dan
Mendesak sel syaraf Interupsi sel syaraf
resiko tinggi hiperplasi
pada sel mammae
Nyeri

Mendesak jaringan Mensuplai nutrisi ke Mendesak pembuluh

sekitar jaringan Ca darah

Mendesak jaringan pada Hipermetabolisme ke

Aliran darah terhambat
mammae jaringan

Peningkatan konsistensi Penurunan hipermetabolisme Hipoksia

mammae jaringan lain

Necrosis jaringan
BB turun

Ketidakseimbangan nutrisi Bakteri patogen

kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko Infeksi
Mammae membengkak Ukuran mammae
abnormal

Massa tumor mendesak Mammae asimetrik

keluar

Gangguan citra tubuh

Perfusi jaringan Infiltrasi pleura perietale

terganggu

Ulkus Ekspansi paru menurun

Kerusakan integritas Ketidakefektifan pola

kulit/jaringan nafas
D. Manifestasi Klinis

Kanker payudara fase awal tidak memberi gejala. Nyeri dan

rasa tidak nyaman bukanlah gejala yang umum. Jika terdapat

benjolan, tanda dan gejala yang mungkin menjadi petanda benjolan

ganas adalah sebagai berikut:

 Perubahan bentuk payudara

 Perubahan kulit di sekitarnya

 Inversi puting akhir-akhir ini, perubahan kulit puting, atau kelainan

bentuk puting

 Keluar cairan dari hanya satu puting, terutama cairan dengan

disertai darah

 Benjolan di ketiak

E. Penatalaksanaan

Pada dasarnya tujuan utama dari penanganan kanker adalah

untuk menghilangkan kanker itu sendiri. Akan tetapi, apabila tujuan

utama tersebut tidak dapat tercapai, maka tujuan penanganan kanker

akan bergeser ke arah perawatan paliatif guna meningkatkan kualitas

hidup dari pasien tersebut. Semua penanganan untuk pasien kanker

berpotensi untuk menyakiti penderita kanker, sehingga tantangan

dalam menangani pasien kanker adalah bagaimana menggunakan

berbagai modalitas terapi baik terapi tunggal ataupun gabungan

untuk memberikan keuntungan bagi pasien. Manajemen kanker

sendiri dibagi menjadi empat tipe utama yaitu: bedah, terapi radiasi
(terapi fotodinamik), kemoterapi (terapi hormon, terapi molekul target),

dan terapi biologi (imunoterapi dan terapi gen) (Stopeck, 2014).

1. Operasi Pembedahan

Operasi merupakan modalitas utama untuk

penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai jenis operasi pada

kanker payudara adalah Classic Radical Mastectomy (CRM),

Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin Sparing Mastectomy

(SSM), Nipple Sparing Mastectomy (NSP), dan Breast Conserving

Treatment (BCT). Jenis- jenis ini memiliki indikasi dan keuntungan

serta kerugian yang berbeda-beda.

Tujuan terapi bedah pada kanker payudara termasuk

mereseksi secara komplit tumor primer yang mempunyai batas

tidak tegas guna mengurangi resiko untuk terjadinya rekurensi lokal

dan stadium patologis dari tumor dan sistem getah bening/limfa di

axilla (ketiak) guna memberikan informasi prognosis yang penting.

2. Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika)

untuk mengahancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja

dengan menghambat atau mengganggu sintesa DNA dalam siklus

sel. Obat sitostatika dibawa melalui aliran darah atau diberikan

langsung ke dalam tumor, jarang menembus bood-brain barrier

sehingga obat ini sulit mencapai sistem syaraf pusat.

3. Radioterapi
 Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan

sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan

sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Radioterapi biasanya

diberikan setelah operasi pembedahan lokal dan dapat diberikan

setelah mastectomy untuk membunuh sel-sel kanker yang

mungkin tersisa di jaringan sebelah payudara, seperti dinding

dada atau kelenjar getah bening di dekatnya.

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk

waktu terbatas bila kanker sudah tak mampu angkat secara lokal.

Radioterapi paliatif bertujuan meringankan gejala, misalnya:

mengurangi rasa sakit, menghentikan perdarahan atau

mengurangi kerusakan struktur saraf di sekitar tumor. Untuk tujuan

ini, radioterapi diberikan dalam jangka pendek misalnya 1 hari

atau 1-2 minggu.

4. Terapi hormon

Terapi hormon adalah terapi kanker yang umum digunakan

bagi pasien yang memiliki reseptor hormon positif. Tidak efektif

digunakan sebagai pengobatan sel-sel kanker yang memiliki

reseptor hormon negatif. Penggunaan obat pada terapi hormon

ditujukan untuk menggangu aktivitas hormon atau menghentikan

produksi hormon. Terapi hormon juga dapat melibatkan

pengangkatan kelenjar yang menghasilkan hormon.

Terapi hormon diberikan untuk menangani kondisi rekuren

 atau penyakit metastasis termasuk pasien yang memiliki tumor yang

estrogen dan/atau progesteron posistif, pasien yang hanya

menderita penyakit tulang atau jaringan lunak, atau pasien yang

memiliki metastasis visceral yang terbatas atau asimptomatik/tanpa

gejala.

F. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

a. Pemeriksaan Fisik

Anamnesis dan Pemeriksaan

fisik

Keluhan Utama:

1. Benjolan di payudara

2. Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit

3. Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta

4. Kelainan kulit, dimpling, peaud’orange, ulserasi, venektasi

5.Benjolan ketiak dan edema lengan

Keluhan Tambahan

1. Nyeri tulang (vertebra, femur)

2. Sesak dan lain sebagainya

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan

diagnose ca mammae (Komite Penanggulangan Kanker Nasional,

2018) adalah sebagai berikut:

1. Mammografi

Mammografi (mamografi) adalah pemeriksaan untuk

mendiagnosis keberadaan kanker payudara, baik pada wanita

yang memiliki atau tanpa gejala. Pemeriksaan mammografi

sering kali bisa mendeteksi keberadaan benjolan kanker

payudara ketika ukurannya masih kecil dan belum terasa jika

disentuh.

Mamografi dilakukan dengan mengambil gambar

jaringan masing-masing payudara dengan sinar X. Ketika

mamogram (hasil gambar mammografi) menunjukkan ada area

yang berbeda di payudara, akan dilakukan tes lanjutan.

Pasalnya, mammografi saja tidak cukup untuk memastikan

jaringan abnormal tersebut kanker atau bukan.

2. USG payudara

USG (ultrasonografi) payudara atau USG mammae

merupakan tes pemeriksaan kanker dengan bantuan

gelombang suara yang menampilkan gambar di

layar komputer. USG payudara bisa mendeteksi perubahan

pada payudara, seperti benjolan atau perubahan jaringan.

Selain itu, USG payudara juga bisa membedakan benjolan

berisi kista payudara atau cairan dan massa padat yang

mungkin jadi cikal bakal kanker.

3. MRI Payudara
 Magnetic resonance imaging (MRI) payudara adalah tes

kanker payudara dengan menggunakan magnet dan

gelombang radio. Kombinasi keduanya akan menghasilkan

gambar di seluruh bagian payudara dan menunjukkan jaringan

lunak dengan sangat jelas.

Pemeriksaan MRI umumnya dilakukan setelah

seseorang didiagnosis memiliki kanker payudara. Tujuannya

untuk mengetahui ukuran kanker dan mencari kemungkinan

tumor lain di payudara.

4. Biopsi

Biopsi payudara dilakukan ketika pemeriksaan fisik,

mamografi, atau tes pencitraan lain menunjukkan adanya

perubahan pada payudara yang diduga merupakan sel kanker.

Prosedur tes ini dilakukan dengan mengambil sampel jaringan

yang dicurigai terdapat sel kanker di dalamnya.

 BAB III

KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Kanker payudara merupakan penyakit yang disebabkan karena

terjadinya pembelahan sel tubuh secara tidak teratur sehingga

pertumbuhan sel tidak dapat dikontrol dan akan tumbuh menjadi

benjolan turmor (kanker) sel. Faktor risiko diantaranya adalah usia,

faktor reproduksi, riwayat penyakit payudara pribadi atau keluarga,

pra-disposisi genetik dan faktor lingkungan. Proses terjadinya kanker

payudara dan masing-masing etiologi antara lain obesitas, radiasi,

hiperplasia, optik, riwayat keluarga dengan mengkonsumsi zat-zat

karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan epitel payudara dan

dapat menyebabkan kanker payudara. Kanker payudara fase awal

tidak memberi gejala. Nyeri dan rasa tidak nyaman bukanlah gejala

yang umum. Jika terdapat benjolan, tanda dan gejala yang mungkin

menjadi petanda benjolan ganas. Beberapa hal yang dapat dilakukan

untuk mengatasi kanker payudara dapat berupa pembedahan dan

kemoterapi.

B. Saran

Perilaku hidup sehat diperlukan untuk mencegah terjadinya

ca mammae. Pemahaman yang baik mengenai penyebab dari

terjadinya Ca Mammae akan membantu dalam mencegah dan

menentukan tindakan yang tepat untuk menangani Ca Mammae.

 DAFTAR PUSTAKA
American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures2017-2018.
www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-
statistics/breast-cancer-facts-and-fi gures/breast-cancer-facts-and-fi
gures-2017-2018.pdf. Accessed March 25, 2021
Kementerian Kesehatan RI. (2018). Panduan Penatalaksanaan Kanker
Payudara. Jakarta: Kemenkes RI
Brunner & Suddarth, (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi
8 volume 2. Jakarta EGC.

Price, S.A., Wilson, L.M. 2013. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Edisi VI. Jakarta: EGC.

Stopeck, Alison T. (2014). Breast Cancer Risk Factors dalam Medscape.

http:// emedicine.medscape.com/article/1945957-overview Accessed
March 25, 2021.

Shah R, Rosso K, Nathanson S.D. (2014). Pathogenesis, prevention,

diagnosis and treatment of breast cancer. World Journal of Clinical
Oncology 5(3): 283-298

Watkins, Elyse J. (2019). Overview of breast cancer, Journal of the

American Academy of Physician Assistants, 32 (10):1 3-17

Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah.

Yogyakarta: Nuha Medika.