BULAN : TAHUN:
JENIS TID KET
MONITORING INDIKATOR YA AK
IPCN/IPCLN
( )
MONITORING PELAYANAN UKO
RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU
BULAN : TAHUN:
JENI TID KET
INDIKATOR YA
S
MONITORING AK
Perabotan ( Meja, Almari, Kursi dll) bersih tidak ada
debu
Plafon dinding tidak berjamur
Tidak ada lawa-lawa
Lantai kering,bersih dan tidak licin
Ada tempat cuci tangan ( Berfungsi baik dan bersih )
Suhu kamar OK 20 -24 ºc
Tidak ada barang makanan dan minuman didalam
area OK
Petugas yang didalam ok tidak lebih dari 10 0rang
Tidak masuk keluar ruang Ok selama operasi
berlangsung
MANAJEMEN
Dilakukakan pebersihan setelah operasi selesai
LINGKUNGAN
( ngepel, swab peralatan dan perabotan dan
pembersihan dinding).
Ada AC HEPA dan berfungsi dengan baik dan
ada maintanence,filter diganti tiap 6 bulan
EXHAOUSE berada disisi bawah dan berfungsi
dengan baik
AC terpelihara tiap bulan dan ada kartu
pemeliharaanya,
Sandal ok tidak digunakan kekamar mandi
Sandal ok tidak berlubang depanya
OK dibersihkan setelah selesai oprasi sebelum operasi
selanjutnya
IPCN/IPCLN
( )
MONITORING PELAYANAN FARMASI
RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU
BULAN : TAHUN:
JENIS TID KET
MONITORING INDIKATOR YA AK
IPCN/IPCLN
( )