Tabel Analisis Kasus

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

 Trauma :
 Infeksi :
 Kejang :

RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF

 Narkotik :
 Merokok :
 Alkohol :

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (…tahun)

2. Riwayat masa Kanak-kanak ( sejak lahir hingga usia …tahun)
3. Riwayat masa Kanak pertengahan ( ..-.. tahun).
4. Riwayat masa kanak Akhir dan Remaja ( - tahun)
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan :
b. Riwayat Pekerjaan :
c. Riwayat Pernikahan :
6. Riwayat keluarga :
(♂, ♀)
Hubungan dengan keluarga :
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga :
Persepsi tentang dirinya :

STATUS MENTAL

Deskripsi Umum :

a. Penampilan :
b. Kesadaran :
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
d.Pembicaraan :
e. Sikap terhadap pemeriksa :

B. Keadaan efektif ( mood) perasaan dan empati, perhatian :

1. Mood :
2. Afek :
3. Keserasian :
4. Empati :

C. Fungsi Intelektual ( Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
2. Daya konsentrasi :
3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) :
4. Daya ingat :
Jangka Panjang :
Jangka Sedang :
Jangka Pendek :
Jangka segera :
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif :
7. Kemampuan menolong diri sendiri :

D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :

E. Proses berpikir
1. Arus pikiran :
a.Produktivitas :
b.Kontuniutas :
 c. Hendaya berbahasa :

2. Isi pikiran :
a.Preokupasi :
b. Gangguan isi pikiran :

F.Pengendalian Impuls :

G. Daya Nilai
1.Norma sosial :
2.Uji daya Nilai :
3. Penilaian realitas :

H. Tilikan (Insight) :

I. Taraf dapat dipercaya :

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

 Status Internus:
Tekanandarah :
Nadi : x/menit,
Suhu : ◦C
Frekuensi Pernapasan : x/ menit
Konjung tiva :
Sclera :

 Status Neurologis :
GCS :
Rangsang meanings : kakukuduk (+/-), kernig sign (-/-), pupil bulati sokor mm/ mm.
Sensorik ekstremitas;
Reflex patologis :