LAMPIRAN : 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN………..
DESA…………..
Alamat : .....................................................

……………, Maret 2021

Nomor : ............................. Kepada

Sifat : Segera
Lampiran : ................. Yth, ...........................
Perihal : Pembentukan Panitia.
pemilihan BPD. di - tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan pemilihan/pengisian

anggota BPD Desa ......................, Kecamatan .................. periode ............
sampai dengan ............., dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara(i)
untuk berhadir pada:

Hari : ............................................
Tanggal : ............................................
Waktu : ............................................
Tempat : ............................................
Acara : ............................................

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya

diucapkan terima kasih.

Kepala Desa ...................

(....................................................)

Tembusan :
1. Yth. Camat ………………….. sebagai laporan
2. Arsip
 LAMPIRAN : 2

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN………..
DESA…………..
Alamat : .....................................................

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA…………………… KECAMATAN ……………….. KABUPATEN TAPIN
TAHUN……………….
Nomor : ……………………….

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu dua
puluh satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini P emeritah
Desa..............Kecamatan................... Kabupaten Tapin dengan mengingat
Undang-Undang Nomor 06 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
06 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Daerah Kabupaten Tapin Nomor 05
Tahun 2019 tentang Badan Musyawarah Desa, dan Peraturan Bupati Tapin
Nomor 06 Tahun 2021 tentang Mekanisme dan Tata Cara Pengisian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa, telah sama-sama mengadakan rapat
Pembentukan Panitia Pengisian Badan Permusyawaratan Desa ……………
Kecamatan…………….. Tahun………………..

Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Pengisian

Badan Permusyawaratan Desa................ Kecamatan............ Tahun 2021 adalah
sebagai berikut :

No Jabatan Nama
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
dst

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………………….., …… Maret 2021

Kepala Desa, Notulen/sekretaris,

( ………………………..) ( ………………………)
 LAMPIRAN : 3

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN………..
DESA…………..
Alamat : .....................................................

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DI DESA.................
KECAMATAN…………….. TAHUN 2021

Hari : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Tempat : ……………………….

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1…………

2 2…………..

3 3…………

4 4…………..

5 5………….

6 6…………..

7 7………….

dst 8…………..
 LAMPIRAN : 4

KEPUTUSAN KEPALA DESA........................

Nomor :...........................

Tentang :

PENETAPAN PANITIA PENGISIAN BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA …………KECAMATAN ………………. KABUPATEN TAPIN TAHUN……..

KEPALA DESA ............................,

Menimbang : bahwa dalam rangka keberhasilan pemilihan anggota Badan

Permusyawaratan Desa maka perlu dibentuk Panitia Pengisian Badan
Permusyawaratan Desa, Desa……………….. Kecamatan………………..
Kabupaten Tapin.

Memperhatikan : 1. Hasil musyawarah desa tentang Pembentukan Panitia Pengisian

BPD;
2. Surat Edaran Kepala Dinas DPMD tentang Petunjuk Teknis
Pengisian Anggota BPD.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Pembentukan Panitia Pengisian Badan Permusyawaratan Desa

PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran
Keputusan ini sebagai Panitia Pengisian Badan
Permusyawaratan Desa........... Kecamatan......... Kabupaten
Tapin Tahun 2021-2027;
KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada diktum
PERTAMA mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut :
1. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan;
2. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada
Keala Desa;
3. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
4. menetapkan dan mengumumkan calon yang telah
memenuhi syarat;
5. menetapkan dan mengumumkan daftar pemilih tetap;
6. menetapkan tata cara pemilihan;
7. menetapkan tata cara kampanye;
8. menyediakan peralatan, perlengkapan, administrasi, surat
suara, dan tempat pemungutan suara;
 9. melaksanakan pemungutan suara;
10. menetapkan hasil rekapitulasi suara dan mengumumkan
hasil pemilihan;
11. membuat Berita Acara pemilihan yang ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan, dan saksi-saksi yanng ditunjuk oleh
calon anggota Badan Permusyawaratan Desa;
12. menetapkan calon anggota Badan Permusyawaratan Desa
Terpilih;
13. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
:

Ditetapkan
di.........................
Pada tanggal.......................
Kepala Desa

(.....................................)
 Lampiran Keputusan Kepala Desa ………..
Nomor : ……………………………………….
Tentang : ……………………………………..

PENETAPAN PANITIA PENGISIAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………

KECAMATAN ………………. KABUPATEN TAPIN TAHUN……..

No Nama Jabatan

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Anggota

5 Anggota

6 Anggota

dst Anggota

Kepala Desa

(.....................................)
 LAMPIRAN : 5

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA…………KECAMATAN……... KABUPATEN TAPIN
TAHUN 2021-2027

NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

SATUAN HARGA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5)
1 BELANJA PEGAWAI
A.Honorarium Panitia
Pengisian badan musyawarah
desa
a. Ketua (1 Org x 1 Keg)
b. Sekretaris (1 Org x 1 Keg)

c. Bendahara (1 Org x 1 Keg)

d. Anggota (.......... Org x 1 Keg)

B. Honorarium Panitia
Pelaksanaan Pemungutan
Suara (5 orang)
a. Ketua Sbg Anggota Ke 1
(1 Org x 1 Keg)
b. Sekretaris Sbg Anggota Ke 2 (1
Org x 1 Keg)
d. Anggota Sbg Anggota Ke 3–4
( 2 Org x 1 Keg)
e. Tenaga Linmas (1 Org x 1
Keg)
C. Honorarium TPK Pengadaan
Barang/Jasa di Desa
a. Ketua (1 Org x 1 Keg)
b. Sekretaris (1 Org x 1 Keg)

c. Anggota (1 Org x 1 Keg)

F. Honorarium Bintek
2 BARANG DAN JASA
Belanja Alat Tulis Kantor
a. HVS
b. Pulpen Gell
c. Tinta
d. Bahan Material
e. Dll

Belanja Cetak
a. Kartu Surat Suara
b. Blangko/Format
c. Surat Undangan Pemilih
d. Tanda Pengenal Panitia,
Linmas dan Saksi
 e. Pembuatan Spanduk
f. Dokumentasi
g. Laporan Kegiatan
h. Dll
Belanja Penggandaan/
Fotocopy
Belanja Sewa Alat-Alat
a. Tenda
b. Sound Sistem
c. Kursi
d. Meja
e. Dll
Belanja Makan dan Minum
a. Rapat Perdana Panitia
b. Petugas Pendaptaran
Tahapan I Bakal Calon
c. Petugas Pendaptaran
Tahapan II Bakal Calon

d. Penelitian dan Kalrifikasi

Persyaratan Calon BPD

e. Rapat penetapan Calon Badan

Musyawarah Desa dan DPT
f. Rapat Persiapan
Kampanye
g. Rapat Persiapan
Pemungtan dan
Penghitungan Sura
h. Rapat Pemungutan dan
i. Penghitungan suara
j. Rapat Penetapan Calon Badan
Musyawarah Desa Terpilih
k. Rapat Pembubaran
Panitia Pemilihan Badan
Musyawarah Desa.
l. Bintek
m. Dll
JUMLAH

………………….….20…

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ………………….
Sekretaris Ketua

(................................................) (............................................)