KUESIONER

Nama :
Usia Ibu : tahun
Usia Kandungan : bulan
Pekerjaan :
No WA :
Tinggal dalam satu kota dengan ibu kandung/ibu mertua: Ya/Tidak (coret yang
tidak perlu)

Tempat Tinggal (beri tanda silang pada pilihan yang sesuai)

d. Rumah sendiri
e. Rumah orangtua
f. Rumah mertua

Petunjuk Pengisian :
Baca dan pahamilah setiap pernyataan dengan cermat kemudian pilihlah 1
(satu) dari 4 (empat) alternatif pilihan jawaban dengan memberikan tanda silang
( X ) pada salah satu kolom disebelah kanan pada setiap pernyataan yang dirasa
paling tepat dengan Anda.

a. SS : artinya Sangat Sesuai

b. S : artinya Sesuai
c. TS : artinya Tidak Sesuai
d. STS : artinya Sangat Tidak Sesuai

Tidak ada jawaban benar dan salah atas pilihan jawaban yang Anda
berikan. Apabila telah selesai, mohon diperiksa kembali agar tidak ada nomor
yang terlewat.

No. Pernyataan STS TS S SS

1. Saya merasa tidak nyaman dengan
perubahan fisik yang terjadi pada tubuh
saya
2. Saya cemas menghadapi proses
persalinan yang semakin dekat.
3. Perubahan yang terjadi pada tubuh saya
membuat saya mudah merasa letih
4. Saya sesak nafas setiap kali
membayangkan proses persalinan
5. Saya dapat menikmati kehamilan saya
6. Saya merasa khawatir kehadiran bayi
akan menimbulkan masalah keuangan
7. Perubahan tubuh membuat saya merasa
tidak menarik
8. Saya tidak merasa nyaman diperlakukan
berbeda karena sedang kehamilan ini
9. Perubahan kondisi badan membuat
saya enggan melakukan hubungan
seksual
10. Detak jantung saya meningkat setiap kali
saya membayangkan proses persalinan
11. Saya mudah merasa mual selama
kehamilan ini
12. Karena tidak nyaman, saya memilih
untuk banyak tidur
13. Saya menjalani kehamilan ini dengan
tenang
14. Sejak hamil, saya enggan untuk
mengerjakan aktivitas sehari-hari
15. Sejak hamil, saya mudah marah bila
keinginan saya tidak dipenuhi.
16. Saya meyakini bahwa proses kelahiran
akan berjalan dengan lancar.
17. Saya merasa tegang setelah mendengar
cerita mengenai proses melahirkan
18. Tangan saya berkeringat dingin setiap
kali akan menemui dokter.
19. Saya tiba-tiba sesak nafas ketika
mengingat hari perkiraan lahir yang
semakin dekat.
20. Sepertinya orang lain tidak nyaman jika
melihat perut saya yang membesar
seperti sekarang.
21. Saya takut kejadian buruk terjadi saat
persalinan