Kuesioner CAPS-11

Identitas Diri
Nama :
Tanggal Lahir :
No. Whatsapp :

Petunjuk pengisian:
Pikirkan tentang pengalaman (perasaan, pikiran, dan perilaku) Anda yang berkaitan dengan
Covid-19. Harap baca dan kerjakan setiap aitem, serta tunjukkan seberapa sering Anda
mengalaminya dalam dua minggu terakhir.
Pilih satu satu jawaban dengan keterangan sebagai berikut:
0 = Tidak sama sekali
1 = Jarang (1-2x dalam 2 minggu)
2 = Sering (lebih dari 7 hari dalam 2 minggu)
3 = Hampir setiap hari

Pernyataan 0 1 2 3

1. Saya khawatir jika saya atau seseorang di keluarga saya

terpapar Covid-19
2. Saat sedang tidak berada di lokasi kerja, saya merasa
panik/gelisah ketika teringat/terbayang puskesmas karena
berbagai alasan
3. Saya merasa panik ketika saya atau seseorang di sekitar saya
batuk/bersin
4. Saya merasa terganggu ketika saya tidak bisa mencuci tangan
atau menggunakan hand sanitizer sesering yang saya
inginkan
5. Saya khawatir akan kematian

6. Saya khawatir jika keluarga atau teman saya meninggal

7. Saya merasa gelisah

8. Saya kesulitan untuk tidur

9. Saya sulit untuk bersantai

10. Saya sulit untuk bernapas seperti biasanya

11. Detak jantung saya terasa lebih cepat