Quesioner HD

PENGKAJIAN KONDISI PSIKIS
Keterangan :
0 = Tidak ada atau tidak pernah
1 = Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 = Sering
3 = Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat
Nama Pasien : Ny. Lieke

Usia : 71 Tahun
No Aspek Penilaian 0 1 2 3
1 Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele V
2 Mulut terasa kering V
3 Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian V
4 Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit bernapas) V
5 Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan V
6 Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi V
7 Kelemahan pada anggota tubuh V
8 Kesulitan untuk relaksasi/bersantai V
9 Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega jika V
hal/situasi itu berakhir
10 Pesimis V
11 Mudah merasa kesal V
12 Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas V
13 Merasa sedih dan depresi V
14 Tidak sabaran V
15 Kelelahan V
16 Kehilangan minat pada banyak hal (misal: makan, ambulasi,

sosialisasi) V
17 Merasa diri tidak layak V
18 Mudah tersinggung V
19 Berkeringat (misal: tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh cuaca V

maupun latihan fisik
20 Ketakutan tanpa alasan yang jelas V
21 Merasa hidup tidak berharga V
22 Sulit untuk beristirahat V
23 Kesulitan dalam menelan V
24 Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan V
25 Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi oleh V

latihan fisik
26 Merasa hilang harapan dan putus asa V
27 Mudah marah V
28 Mudah panik V
29 Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu V
30 Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa dilakukan V
31 Sulit untuk antusias pada banyak hal V
32 Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang sedang V

dilakukan
33 Berada pada keadaan tegang V
34 Merasa tidak berharga V
35 Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi anda untuk V

menyelesaikan hal yang sedang Anda lakukan
36 Ketakutan V
37 Tidak ada harapan untuk masa depan V
38 Merasa hidup tidak berarti V
39 Mudah gelisah V
40 Khawatir dengan situasi saat diri Anda mungkin menjadi panik dan V
mempermalukan diri sendiri
41 Gemetar V
42 Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu V

Skala depresi : 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31,34, 37, 38, 42.
Skala kecemasan : 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20, 23, 25, 28, 30,36, 40, 41.
Skala stress : 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39.
INDIKATOR PENILAIAN
TINGKAT DEPRESI KECEMASAN STRES

Normal 0–9 0–7 0 – 14
Ringan 10 – 13 8–9 15 – 18
Sedang 14 – 20 10 – 14 19 – 25
Parah 21 – 27 15 – 19 26 – 33
Sangat parah >28 >20 >34
Depresi : 9 (Normal)
Kecemasan : 9 (Ringan)
Stres : 9 (Normal)
Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan-pertanyaan dalam
kuesioner Isilah pada kolom yang tersedia dengan cara member tanda 
pada kolom sesuai dengan pilihan Anda.
A. Karakteristik Pasien Kelolaan

1. Usia.....................................71 tahun
2. Jenis kelamin : Laki-laki  Perempuan
3. Pendidikan : SD SMP  SMA
Perguruan tinggi (Diploma/S1) Tidak Sekolah
4. Sejak kapan anda menjalani terapi Hemodialisa ?.................
5. Berat Badan Basah :
Berat Badan Kering
:
6. Sejak kapan Anda menjalani terapi hemodialisa (dalam hitungan bulan) :
7. Berapa kali menjalani terapi hemodialisa dalam 1 minggu? (2 kali 1 minggu )
8. Jadwal terapi hemodialisa (hari) ?

( Senin dan Kamis )
B. Pengkajian Kepatuhan Pembatasan Cairan
Petunjuk Pengisian:
Pilihlah jawaban yang saudara anggap paling sesuai dengan memberikan tanda
ceklist () pada kolom jawaban yang tersedia. Jika saudara tidak yakin tentang
jawaban yang akan saudara berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikirkan
pertama yang muncul pada benak saudara seringkali merupakan jawaban yang
terbaik.
No Pernyataan Selalu Sering Kadang Jarang Tidak
-kadang Pernah
1 Saya mengkonsumsi asupan cairan sesuai 
yang dianjurkan petugas kesehatan

2 Dalam sehari saya dapat minum lebih dari 
1000 ml
3 Saya mengkonsumsi asupan cairan tidak 
lebih dari 1000 ml dalam sehari
4 Saya menghitung jumlah air yang diminum 
sehari-hari
5 Saya mengukur jumlah air kencing (urin) 
dalam sehari
6 Saya mengkonsumsi asupan air sebanyak
jumlah air kencing (urin) dalam sehari

ditambah dengan ± 500 cc (2-3 gelas
belimbing)
7 Sebelum suci darah /hemodialisa, berat
badan saya bertambah dari berat badan 
sebelumnya
8 Pada saat kebutuhan cairan sudah
mencapai batas, untuk menghilangkan haus 
biasanya saya mengulum es batu atau sikat
gigi dan berkumur
9 Saya mengkonsumsi makanan instan
(contoh: ikan kaleng, buah kaleng, cornet, 
jamur kaleng, jus kalengan, mie kuah, dll)
10 Selain asupan cairan yang dianjurkan, saya
mengkonsumsi makanan berkuah (sop, 
gule kambing, soto, mie kuah, sayur lodeh,
dll)
11 Saya mengkonsumsi sayur sop lebih dari 3

sendok sayur dalam sekali makan
12 Saya sering mengkonsumsi buah semangka 
13 Saya sering mengkonsumsi jus buah setiap

hari
14 Pada saat ada jamuan pesta/ acara yang
menyuguhkan minuman segar (es buah, es
jeruk, es teh) saya akan meminumnya
15 Saya mengikuti anjuran untuk membatasi
buah-buahan dengan kandungan tinggi air (
seperti: semangka, melon, papaya, pir
jeruk, dll)
16 Saat tubuh terasa lelah saya minum
minuman penambah anergi
17. Apa saja Faktor yang membuat Anda merasa cemas? (jelaskan)
Keterangan :
2 = Sering
1 Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele
2 Mulut terasa kering
3 Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian
4 Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit bernapas)
5 Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan
6 Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
7 Kelemahan pada anggota tubuh
8 Kesulitan untuk relaksasi/bersantai
9 Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega jika
10 Pesimis
11 Mudah merasa kesal
12 Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas
13 Merasa sedih dan depresi
14 Tidak sabaran
15 Kelelahan

sosialisasi)
17 Merasa diri tidak layak
18 Mudah tersinggung
19 Berkeringat (misal: tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh cuaca

20 Ketakutan tanpa alasan yang jelas
21 Merasa hidup tidak berharga
22 Sulit untuk beristirahat
23 Kesulitan dalam menelan
24 Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan
25 Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi oleh

latihan fisik
26 Merasa hilang harapan dan putus asa
27 Mudah marah
28 Mudah panik
29 Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu
30 Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa dilakukan
31 Sulit untuk antusias pada banyak hal
32 Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang sedang

dilakukan
33 Berada pada keadaan tegang
34 Merasa tidak berharga
35 Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi anda untuk

36 Ketakutan
37 Tidak ada harapan untuk masa depan
38 Merasa hidup tidak berarti
39 Mudah gelisah
40 Khawatir dengan situasi saat diri Anda mungkin menjadi panik dan
41 Gemetar
42 Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu

Skala depresi : 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31,34, 37, 38, 42.
Skala kecemasan : 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20, 23, 25, 28, 30,36, 40, 41.
Skala stress : 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39.
INDIKATOR PENILAIAN

Normal 0–9 0–7 0 – 14
Ringan 10 – 13 8–9 15 – 18
Sedang 14 – 20 10 – 14 19 – 25
Parah 21 – 27 15 – 19 26 – 33
Petunjuk Pengisian:

1. Usia.....................................tahun
2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Pendidikan : SD SMP SMA
Berat Badan Kering
:
7. Berapa kali menjalani terapi hemodialisa dalam 1 minggu?

Petunjuk Pengisian:
terbaik.
-kadang Pernah
1 Saya mengkonsumsi asupan cairan sesuai

2 Dalam sehari saya dapat minum lebih dari
1000 ml
3 Saya mengkonsumsi asupan cairan tidak
4 Saya menghitung jumlah air yang diminum
sehari-hari
5 Saya mengukur jumlah air kencing (urin)
dalam sehari
belimbing)
badan saya bertambah dari berat badan
sebelumnya
mencapai batas, untuk menghilangkan haus
gigi dan berkumur
(contoh: ikan kaleng, buah kaleng, cornet,
mengkonsumsi makanan berkuah (sop,
dll)
12 Saya sering mengkonsumsi buah semangka
hari
jeruk, dll)
Keterangan :
2 = Sering
10 Pesimis
14 Tidak sabaran
15 Kelelahan

sosialisasi)


latihan fisik
27 Mudah marah
28 Mudah panik

dilakukan

36 Ketakutan
39 Mudah gelisah
41 Gemetar

Skala depresi : 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31,34, 37, 38, 42.
Skala kecemasan : 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20, 23, 25, 28, 30,36, 40, 41.
Skala stress : 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39.
INDIKATOR PENILAIAN

Normal 0–9 0–7 0 – 14
Ringan 10 – 13 8–9 15 – 18
Sedang 14 – 20 10 – 14 19 – 25
Parah 21 – 27 15 – 19 26 – 33
Petunjuk Pengisian:

1. Usia.....................................tahun
Berat Badan Kering
:

Petunjuk Pengisian:
terbaik.
-kadang Pernah

1000 ml
sehari-hari
dalam sehari
belimbing)
sebelumnya
gigi dan berkumur
dll)
hari
jeruk, dll)
Keterangan :
2 = Sering
10 Pesimis
14 Tidak sabaran
15 Kelelahan

sosialisasi)


latihan fisik
27 Mudah marah
28 Mudah panik

dilakukan

36 Ketakutan
39 Mudah gelisah
41 Gemetar

Skala depresi : 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31,34, 37, 38, 42.
Skala kecemasan : 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20, 23, 25, 28, 30,36, 40, 41.
Skala stress : 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39.
INDIKATOR PENILAIAN

Normal 0–9 0–7 0 – 14
Ringan 10 – 13 8–9 15 – 18
Sedang 14 – 20 10 – 14 19 – 25
Parah 21 – 27 15 – 19 26 – 33
Petunjuk Pengisian:

1. Usia.....................................tahun
Berat Badan Kering
:

Petunjuk Pengisian:
terbaik.
-kadang Pernah

1000 ml
sehari-hari
dalam sehari
belimbing)
sebelumnya
gigi dan berkumur
dll)
hari
jeruk, dll)
Keterangan :
2 = Sering
10 Pesimis
14 Tidak sabaran
15 Kelelahan

sosialisasi)


latihan fisik
27 Mudah marah
28 Mudah panik

dilakukan

36 Ketakutan
39 Mudah gelisah
41 Gemetar

Skala depresi : 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31,34, 37, 38, 42.
Skala kecemasan : 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20, 23, 25, 28, 30,36, 40, 41.
Skala stress : 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39.
INDIKATOR PENILAIAN

Normal 0–9 0–7 0 – 14
Ringan 10 – 13 8–9 15 – 18
Sedang 14 – 20 10 – 14 19 – 25
Parah 21 – 27 15 – 19 26 – 33
Petunjuk Pengisian:

1. Usia.....................................tahun
Berat Badan Kering
:

Petunjuk Pengisian:
terbaik.
-kadang Pernah

1000 ml
sehari-hari
dalam sehari
belimbing)
sebelumnya
gigi dan berkumur
dll)
hari
jeruk, dll)

Quesioner HD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Quesioner HD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KONDISI PSIKIS

Nama Pasien : Ny. Lieke

1 Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele V

2 Mulut terasa kering V

3 Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian V

4 Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit bernapas) V

5 Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan V

6 Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi V

7 Kelemahan pada anggota tubuh V

8 Kesulitan untuk relaksasi/bersantai V

11 Mudah merasa kesal V

12 Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas V

13 Merasa sedih dan depresi V

16 Kehilangan minat pada banyak hal (misal: makan, ambulasi,

17 Merasa diri tidak layak V

19 Berkeringat (misal: tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh cuaca V

20 Ketakutan tanpa alasan yang jelas V

21 Merasa hidup tidak berharga V

22 Sulit untuk beristirahat V

23 Kesulitan dalam menelan V

24 Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan V

25 Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi oleh V

26 Merasa hilang harapan dan putus asa V

29 Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu V

30 Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa dilakukan V

31 Sulit untuk antusias pada banyak hal V

32 Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang sedang V

33 Berada pada keadaan tegang V

34 Merasa tidak berharga V

35 Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi anda untuk V

37 Tidak ada harapan untuk masa depan V

38 Merasa hidup tidak berarti V

42 Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu V

TINGKAT DEPRESI KECEMASAN STRES

A. Karakteristik Pasien Kelolaan

6. Sejak kapan Anda menjalani terapi hemodialisa (dalam hitungan bulan) :

7. Berapa kali menjalani terapi hemodialisa dalam 1 minggu? (2 kali 1 minggu )

8. Jadwal terapi hemodialisa (hari) ?

1 Saya mengkonsumsi asupan cairan sesuai 

yang dianjurkan petugas kesehatan

1 Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele

2 Mulut terasa kering

3 Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian

4 Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit bernapas)

5 Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan

6 Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi

7 Kelemahan pada anggota tubuh

8 Kesulitan untuk relaksasi/bersantai

11 Mudah merasa kesal

12 Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas

13 Merasa sedih dan depresi

16 Kehilangan minat pada banyak hal (misal: makan, ambulasi,

17 Merasa diri tidak layak

19 Berkeringat (misal: tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh cuaca

20 Ketakutan tanpa alasan yang jelas

21 Merasa hidup tidak berharga

22 Sulit untuk beristirahat

23 Kesulitan dalam menelan

24 Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan

25 Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi oleh

26 Merasa hilang harapan dan putus asa

29 Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu

30 Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa dilakukan