LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Berkaitan dengan Pendampingan Psikologis yang akan dilakukan, Praktikan dengan identitas di
bawah ini:

Nama :
SIPP :

Selanjutnya disebut sebagai Praktikan, akan melakukan Pendampingan Psikologis terhadap:

Nama :
TTL :
Alamat:

Selanjutnya disebut sebagai Klien.

Pendampingan Psikologis berupa pemeriksaan dan intervensi secara daring dan/atau luring
atas kondisi psikologisnya selama bulan ______ sampai _______. Detail kegiatan tersebut
meliputi:
1. Asesmen; berupa pengambilan data melalui wawancara, observasi maupun tes psikologi yang
diperlukan baik secara langsung kepada Klien atau kepada orangtua, guru, dan significant others
lainnya.
2. Intervensi; berupa konseling, psikoedukasi, maupun kegiatan psikoterapi yang diperlukan.

Melalui proses diatas, akan diperoleh informasi mengenai kondisi psikologis Klien serta bantuan
yang perlu diperoleh untuk mengatasi kondisi tersebut.

Demi kelancaran proses tersebut, maka terdapat hal-hal yang wajib diperhatikan, yaitu:
1. Jika selama proses berjalan terdapat permasalahan, maka hal tersebut akan diselesaikan oleh
Praktikan dan Klien.
2. Segala data akan dijaga kerahasiaannya.
3. Praktikan dan Klien dengan sukarela (tanpa paksaan) terlibat dalam proses ini. Apabila Praktikan
dan Klien merasa keberatan dengan proses pemeriksaan psikologis yang sedang berlangsung,
maka proses dapat dihentikan dengan pemberitahuan sebelumnya.
4. Praktikan dan Klien bersedia untuk tidak melakukan tindakan yang dapat melukai, mencederai,
atau menyakiti dirinya sendiri dan atau orang lain.
5. Klien mengijinkan jika data hasil pendampingan ini dipublikasikan dalam bentuk jurnal ilmiah,
buku, presentasi seminar, maupun poster, dengan tetap menjaga kerahasiaan data klien.

Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, kedua belah pihak telah menyetujui
penjelasan di atas dan bersepakat untuk menjalani proses tersebut.
 Yogyakarta, _________________________2021
Menyetujui,
Klien Praktikan

_________________________ ________________________

Mengetahui,
Supervisor Eksternal

_____________________________
Tembusan:
Dosen supervisor ________________________________