SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ignatius Marhadi jln terusan surabaya no 42,
menerangkan bahwa:
Nama : Fauzy Abdullah Idris
Tempat/Tanggal Lahir : Sampang, 10 juli 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Nikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
No KTP : 3527121007980003

Adalah warga Dusun Sumber Bhakti Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang Madura. Dan
yang bersangkutan pindah domisili sementara ke tempat baru di alamat : Jalan Terusan
Surabaya No.42A, Malang, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65145

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumbersari, 18 Agustus 2018

Mengetahui Ketua RT
Bapak Kos

IGNATIUS MARHADI