FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD NEGERI BATOK 01
NPSN : 20507937

Nama Bangunan : Rumah Dinas Kepala Sekolah

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Dsn. Kambatan Ds. Batok Kec. Gemarang

Kabupaten/Kota : Madiiun Provinsi : Jawa Timur

Koordinat : -7.702188, 111.718429

Luas Bangunan : 36 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 1,00 1,00 0,20 0,00 1,00 0,60 0,00 0,00 80%

Balok unit 1,00 1,00 0,20 0,00 1,00 0,60 0,00 0,00 80% 180% Rusak Berat

Pelat unit 1,00 1,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 20%

3 ATAP % 50% 0,10 50% 0,20 50% 0,30 50% 0,40 50% 0,50 150,00% Rusak Berat

4 PLAFOND % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

DINDING Batu bata/Partisi 50% 0,10 50% 0,20 50% 0,30 50% 0,40 50% 0,50 150,00% 150% Rusak Berat
5 %
Kaca unit 4 50% 0,03 50% 0,05 50% 0,08 50% 0,10 50% 0,13 0,47%
Pintu unit 2 50% 0,05 50% 0,10 50% 0,15 50% 0,20 50% 0,25 0,75%
Kusen unit 6 50% 0,02 50% 0,03 50% 0,05 50% 0,07 50% 0,08 0,38%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya 2,00%
instalasi baru

Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil
Instalasi Air estimasi 0,30%
rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

523,9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung