ASUHAN KEPERAWATAN LASIA NY.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

“HIPERTENSI DI DESA LERA KECAMATAN WOTU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2021

LOGO KAMPUS

OLEH :

ARMAWATI ABIDIN
NIM.200901001

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES BATARAGURU SOROAKA

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

ASUHAN KEPERAWATAN LASIA NY. A DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

“HIPERTENSI DI DESA LERA KECAMATAN WOTU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2021

OLEH :

ARMAWATI ABIDIN
NIM.200901001

PEMBIMBING SUPERVISI

ARMAWATI ABIDIN, S.KEP.NS.M.KES Saktiawati, M.Si.APT

nidn.0903099001 NIP.

Mengetahui ,

Ketua program studi S1 Keperawatan

ANAS BUDI,S.KEP.NS.M.KEP
 LEMBAR KONSULTASI ASKEP

Nama Mahasiswa :
Nim
Pembimbing :

No Hari / Tanggal Materi Bimbingan Tanda Tangan

Pembimbing
1.

2.

3.

4.

5.

6.
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Proses Menua dan Lansia

1. Teori Proses Menua

2. Pengertian Lansia
3. Batasan Umur Lanjut Usia
4. Perubahan yang terjadi pada lanjut usia
5. Tugas Perkembangan pada lanjut usia
6. Tipe-Tipe Lansia
B. Konsep penyakit ………(sesuai Kasus yang diambil)
1. Pengertian (minimal 3 referensi)
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Patway penyakit …..(sesuai kasus)
5. Tanda dan gejala
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksana
C. Konsep Asuhan keperawatan (sesuai kasus)
1. Pengkajian
2. Diagnose
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi

DAFTAR PUSTAKA
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama : ……………………………………………..
2. Jenis kelamin             : (1) Laki-laki        (2) Perempuan
3. Umur                        : (1) Elderly         (2) Old           (3) Very Old
4. Status perkawinan     : (1) Menikah     (2) Tidak Menikah      (3) Janda       (4)
Duda
5. Agama                     :  (1) Islam  (2) Protestan  (3) Katolik  (4) Hindu    (5)
Buddha
6. Pendidikan terakhir    :  (1) Tdk sekolah (2) SD  (3) SMP       (4) SMU        (5) PT
7. Suku                         :  (1) Batak  (2) Minang  (3) Jawa       (4) Lainnya , sebutkan.
8. Sumber Pendapatan  :  (1) Ada, jelaskan.
9. Keluarga yang dapat dihubungi   : (1) Ada, jelaskan.
(2) Tidak, jelaskan
10. Riwayat Pekerjaan    : ············································
11. Alamat                     : ············································
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan yang dirasakan saat ini:
(1) Nyeri dada    (2) Pusing         (3) Batuk      (4) Panas       (5) Sesak        (6) Gatal
(7) Diare     (8) Jantung berdebar  (9) Nyeri Sendi     (10) Penglihatan Kabur
2. Penyebab : ·············································
3. Timbul : ··················································
4. Faktor yang memperberat : ······················
5. Apa keluhan yang anda rasakan 3 bulan terakhir:
(1) Nyeri dada           (2) Pusing         (3) Batuk      (4) Panas     (5) Sesak          (6) Gatal
(7) Diare       (8) Jantung berdebar      (9) Nyeri Sendi              (10) Penglihatan Kabur
6. Penyakit saat ini:
(1) Sesak nafas/ PPOM    (2) Nyeri sendi/ Rematik     (3) Diare       (4) Penyakit kulit
(5) Jantung          (6) Mata                  (7) DM              (8) Hipertensi
7. Kemampuan lansia yang dapat dilakukan untuk meringankan penyakitnya:
8. Kejadian penyakit 3 bulan terakhir:
(1) Sesak nafas/ PPOM    (2) Nyeri sendi/ Rematik     (3) Diare            (4) Penyakit kuli
(5) Jantung                           (6) Mata                   (7) DM              (8) Hipertensi
C. Status Fisiologis
1. Keadaan Umum······································· :
2. Bagaimana postur tulang belakang lansia:
(1) Tegap          (2) Membungkuk            (3) Kifosis         (4) Skoliosis      (5) Lordosis
3. Tanda-tanda vital dan status gizi:
 a. Suhu    :  ············································
b. TD       : ··············································
c. Nadi     :  ············································
d. Respirasi : ··········································
e. BB       : ··············································
f. TB        : ··············································
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Riwayat terapi dan Obat-obatan
D. Pengkajian Head to toe
1. Kepala
a. Kebersihan                       : Kotor/ Bersih
b. Kerontokan rambut            : Ya/ Tidak
c. Keluhan                           : Ya/ Tidak
Jika ya, jelaskan               : ··············································
2. Mata
a. Konjungtiva                      : Anemis/ Tidak
b. Sklera                              : Ikterik/ Tidak
c. Strabismus                       : Ya/ Tidak
d. Penglihatan                      : Kabur/ Tidak
e. Peradangan                      : Ya/ Tidak
f. Riwayat Katarak               : ya/ tidak
g. Keluhan                           : ya/ tidak
h. Penggunaan kacamata      : ya/ tidak
Jika ya, jelaskan               : ··············································
3. Hidung
a. Bentuk                             : simetris/ tidak
b. Peradangan                      : ya/ tidak
c. Penciuman                       : terganggu/ tidak
Jika ya, jelaskan               : ··············································
4. Mulut & Tenggorokan
a. Kebersihan                       : kotor/ bersih
b. Mukosa                            : kering/ lembab
c. Peradangan/ stomatitis      : ya/ tidak
d. Gigi                                 : karies/ tidak, ompong/ tidak
e. Radang gusi                     : ya/ tidak
f. Kesulitan mengunyah        : ya/ tidak
g. Kesulitan menelan                        : ya/ tidak
5. Telinga
a. Kebersihan                       : kotor/ bersih
 b. Peradangan                      : ya/ tidak
c. Pendengaran                    : terganggu/ tidak
d. Jika terganggu, jelaskan    : ··············································
e. Keluhan lain                     : ya/ tidak, Jika ya, jelaskan:
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid          : ya/ tidak
b. JVD                                             : ya/ tidak
c. Kaku kuduk                                  : ya/ tidak
7. Dada
a. Bentuk dada         : normal chest/ barrel chest/ pigeon chest/ lainnya
b. Retraksi               : ya/ tidak
c. Wheezing             : ya/ tidak
d. Ronchi                 : ya/ tidak
e. Suara jantung tambahan    : ya/ tidak
f. Ictus cordis                   : ICS ·················
8. Abdomen
a. Bentuk                             : distend/ flat/ lainnya
b. Nyeri tekan                      : ya/ tidak
c. Kembung                         : ya/ tidak
d. Bising usus                      : ada/ tidak, frekuensi:                kali/menit
e. Massa                             : ya/ tidak, region:·································
9. Ekstremitas
a. Kekuatan otot       : ··············································

Ket     :
0 = lumpuh
1 = ada kontraksi
2 = melawan grafitasi dengan sokongan
3 = melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 = melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 = melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh                     : skoliosis/ lordosis/ tegap
c. Rentang gerak                  : maksimal/ terbatas
d. Deformitas                       : ya/ tidak
e. Tremor                             : ya/ tidak
f. Edema kaki                      : ya/ tidak, pitting edema/ tidak
g. Penggunaan alat bantu      : ya/ tidak, jenis :………………………………
 10. Integumen
a. Kebersihan           : baik/ tidak
b. Warna                 : pucat/ tidak
c. Kelembaban         : kering/ lembab
d. Gangguan pada kulit: ya/ tidak, jelaskan:……………………………….
E. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
a. Frekuensi makan
(1) 1 kali sehari       (2) 2 kali sehari     (3) 3 kali sehari              (4) Tidak teratur
b. Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi habis    (2) ½ porsi dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) lain-lain
c. Makanan tambahan  : ·······································
(1) Dihabiskan               (2) Tidak dihabiskan       (3) Kadang-kadang dihabiskan
2. Pola pemenuhan cairan
a. Frekuensi minum
(1) < 3 gelas sehari        (2) > 3 gelas sehari
Jika jawaban (1), alasan:
(1) Takut kencing malam hari                  (3) Persediaan air minum terbatas
(2) Tidak haus                                       (4) kebiasaan minum sedikit
b. Jenis minuman
(1) air putih        (2) teh       (3) kopi (4) susu             (5) lainnya
3. Pola kebisaan tidur
a. Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam        (2) 4-6 jam                     (3) > 6 jam
b. Gangguan tidur berupa:
(1) insomnia      (3) sulit mengawali(2)  sering terbangun  (4) tidak ada gangguan
c. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai    (2) diam saja (3) keterampilan    (3) kegiatan keagamaan
4. Pola eliminasi BAB
a. Frekuensi BAB
(1) 1 kali sehari              (2) 2 kali sehari              (3) lainnya
b. Konsistensi
(1) encer           (2) keras           (3) lembek
c. Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi      (2) Konstipasi    (3) Diare            (4) Tidak ada
d. Pola BAK
(1) 1 – 3 kali sehari        (2) 4 – 6 kali sehari        (3) > 6 kali sehari
e. Warna Urin
 (1) Kuning jernih (2) Putih jernih               (3) Kuning keruh            (4) Lainnya,
…….
f. Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urin      (2) Retensi urin              (3) Lainnya,
5. Pola pemenuhan kebersihan diri
a. Mandi
(1) 1 kali sehari  (2) 2 kali sehari       (3) 3 kali sehari        (4) <1 kali sehari
b. Memakai sabun   (1) ya   (2) tidak
c. Sikat gigi
(1) 1 kali sehari              (2) 2 kali sehari              (3) tidak pernah, alasan
d. Menggunakan pasta gigi  (1) ya                (2) tidak
e. Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari              (2) > 1 kali sehari           (3) tidak ganti
6. Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari
a. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur(2) Berkebun(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) keterampilan tangan (5) Tidak ada
b. Kegiatan di waktu luang:……………………………………
c. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari

NO AKTIVITAS KEMAMPUAN SKOR

1 Transfer (tidur       duduk) Mandiri 3

Dibantu satu orang 2

Dibantu dua orang 1

Tak mampu 0

2 Mobilisasi (berjalan) Mandiri 3

Dibantu satu orang/ walker 2

Dengan kursi roda 1

Tak mampu 0

3 Penggunaan toilet (pergi ke/dari Mandiri 2

WC, melepas mengenakan
celana, menyiram)
 Perlu pertolongan (sebagian) 1

Tergantung orang lain 0

4 Membersihkan diri (lap muka, Mandiri 1

sisir rambut, sikat gigi)

Perlu pertolongan orang lain 0

5 Mengontrol BAB Kontinen teratur 2

Kadang – kadang kontinen 1

Inkontinen 0

6 Mengontrol BAK Kontinen teratur 2

Kadang – kadang kontinen 1

Inkontinen 0

7 Mandi Mandiri 1

Tergantung orang lain 0

8 Berpakaian Mandiri 2

Sebagian dibantu 1

Tergantung orang lain 0

9 Makan Mandiri 2

Perlu pertolongan 1

Tergantung orang lain 0

10 Naik turun tangga Mandiri 2

Perlu pertolongan 1

Tidak Mampu 0

  Skor Total    
 Keterangan :
20         : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11   : Ketergantungan sedang
5 – 8     : Ketergantungan berat
0 – 4     : Ketergantungan Total

F. Riwayat Psikologis
1. Lansia mengenal masalah utamanya
2. Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan
3. Apakah dia merasa dibutuhkan dalam keluarga: ya/ tidak
4. Apakah lansia optimis memandang kehidupan: ya/ tidak
5. Cara mengatasi stres yang dialami lansia
6. Cara menyesuaikan diri dengan lingkungan, masa tua dan keluarganya
7. Lansia mengalami kegagalan: ya/ tidak
8. Harapan lansia saat ini dan akan dating
9. Fungsi intelektual & kognitif (berdasarkan SPMSQ)
G. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Sumber keuangan lansia
2. Lansia tinggal dengan siapa
3. Pandangan lansia terhadap lingkungan sekitar dan keluarga
4. Seberapa sering lansia bertemu dengan orang diluar rumah
5. Lansia dapat menyalurkan hobi dengan fasilitas yang ada: ya/ tidak
H. Riwayat Spiritual
…………………………………………………………………………………………………
………………………
I. Riwayat Psikososial
1. Persepsi lansia tentang masa tua dan masalah yang ada
2. Konsep diri
3. Emosi
4. Adaptasi
5. Mekanisme pertahanan diri

G o w a, 2016
Mahasiswa
 ----------------------------

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia

Nama klien : ................................................................................

Tanggal : ...................
Jenis kelamin : L/P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : ..................................................................................................................
..
Pewawancara : ..................................................................................................................
......

Skor No
Pertanyaan Jawaban
+ - .
    1 Tanggal berapa hari ini? Hari Tanggal Tahun
    2 Hari apa sekarang ini?  
    3 Apa nama tempat ini?  
Berapa nomor telepon anda?
    4 Dimana alamat anda?  
(Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
    5 Berapa umur anda?  
    6 Kapan anda lahir?  
    7 Siapa presiden Indonesia sekarang?  
    8 Siapa presiden sebelumnya?  
    9 Siapa nama kecil Ibu anda?  
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
    10 dari setiap angka baru, semua secara  
menurun?
       Jumlah kesalahan total  

Keterangan:
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang sama

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien : ................................................................ Tanggal : ................................
Jenis kelamin : L/P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : ...............................................................................................................
 Skor Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
A
mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
B
tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
C
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
D
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
E
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
F
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai,
lain C, D, E atau F.

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial
Lansia
Nama klien : .................................................... Tanggal : .................................
Jenis kelamin : L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : ......................................................................................................

No
Uraian Fungsi Skor
.
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman)
1 Adaption  
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan
2 Partnership  
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
3 mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah Growth  
baru.
 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
4 mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, Affection  
seperti marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan
5 Resolve  
watu bersama-sama.
       
  Penilaian :    
  Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;  
  1. Selalu : skor 2  
  2. Kadang-kadang : skor 1  
  3. Hampir tidak pernah : skor 0    

INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

Nama klien : ................................................................................

Tanggal : ................................
Jenis kelamin : L/P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : ............................................................................................................................
.....

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bhagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
3
mereka semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
2
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yan gbaik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya
 dan ini membuat saya tampak tua atau tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anorekisa
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 -7 Depresi ringan.
8 - 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)

DATA FOKUS
A. DATA SUBJEKTIF
1. …
2. ..
 3. ..
4. ..
5. ..
B. DATA OBJEKTIF
1.
2.
3.
4.
DST

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.

No Diagnosa Noc Nic

1
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal
 akan mendapat
manfaat besar dari
pendidikan
- Identifikasi faktor
internal atau
eksternal yang dapat
meningkatkan atau
mengurangi
motivasi.
- Identifikasi
karakteristik:
populasi target yang
mempengaruhi
pemilihan strategi
belajar.