Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ahmad Zainuddin
Tempat/tanggal lahir : Gresik,16 Januari 1980
Kewarganegaraan              : Indonesia 
Pekerjaan                           : Kepala Desa Bunder, Kecamatan Kebomas, Gresik.
Alamat                                : Jl. Raya Bunder no 45, Desa Bunder,
Kecamatan Kebomas, Gresik

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:


Nama : Kelompok 2 S.H
Kewarganegaraan              : Indonesia 
Pekerjaan                           : Advokat
Alamat                           : Jl. Arif Rahman Hakim Gresik No.21B, Kramatandap,
Gapurosukolilo, Kec. Gresik, Kab. Gresik, Jawa Timur
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

————————————–KHUSUS————————————–
Bertindak atas nama pemberi kuasa dalam hal ini selaku penggugat untuk
mengajukan gugatan di Pengadilan Tata Usaha Negara Surabaya atas Surat
Keputusan Nomor :1325/224/I/2021. tentang Pemberhentian dengan tidak hormat
saudara Ahmad Zainudin dari jabatan Kepala Desa Bunder yang dikeluarkan oleh
Bupati Gresik, yang selanjutnya disebut sebagai tergugat.

Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk menerima,
mengajukan, mengikuti persidangan, menghadiri persidangan, dan menandatangani
surat-surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan, mengajukan dan menolak bukti-
bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli, meminta atau memberikan segala keterangan
yang diperlukan serta mengambil segala tindakan yang penting guna kepentingan
perkara tersebut diatas.

Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi (baik sebagian atau seluruhnya).
Gresik, 24 Februari 2021

Penerima Kuasa,                                                                 Pemberi Kuasa,

                                                Materai 10.000
                                   
Kelompok 2,S.H                                               Ahmad Zainuddin

Anda mungkin juga menyukai