FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H.Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid 1 Nama I Nengah Darnya, SKM,M.Kes
2 NIP 19680829 199312 1 002 2 NIP 19670808 198903 1 015
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tkt I, III/d
4 Jabatan Sekertaris Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai 4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Toili III
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Merencanakan kegiatan puskesmas sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan tugas dapat berjalan dengan lancar - 5 Dokumen 100 12 bulan

Memberi petunjuk dalam pelayanan kesehatan sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan tugas dapat berjalan dengan
2 - 288 Tindakan 100 12 bulan
lancar
Mendistibusikan tugas dan fungsi untuk setiap pemegang program sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan tugas
3 - 12 Tindakan 100 12 bulan
dapat berjalan dengan lancar
Mengkoordinir kegiatan pelayanan dalam puskesmas sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan tugas dapat berjalan
4 - 288 Tindakan 100 12 bulan
dengan lancar
Melakukan kerjasama lintas sektoral sesuai kebutuhan sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan dapat berjalan
5 - 15 Kegiatan 100 12 bulan
dengan lancar
Menyetujui penggunaan anggaran sesuai kebutuhan sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan dapat berjalan dengan
6 - 12 Tindakan 100 12 bulan
lancar
Mengevaluasi pelaksanaan tugas di lingkungan Puskesmas berdasarkan program pelayanan kesehatan sesuai dengan
7 - 12 Tindakan 100 12 bulan
laporan hasil kegiatan

Melaporkan pelaksanaan tugas di lingkungan Puskesmas berdasarkan program pelayanan kesehatan dengan prosedur
8 - 20 Tindakan 100 12 bulan
dan peraturan yang berlaku untuk pertanggungjawaban dan rencana yang akan datang

9 Memimpin Lokmin sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan dapat berjalan dengan lancar - 12 Kegiatan 100 12 bulan

10 Melaksanakan tugas kedinasan lain sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan dapat berjalan dengan lancar - 10 Kegiatan 100 12 bulan

Luwuk, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid I Nengah Darnya, SKM,M.Kes

NIP. 19680829 199312 1 002 NIP. 19670808 198903 1 015

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Merencanakan kegiatan puskesmas sesuai prosedur yang berlaku agar

1 - 5 Dokumen 100 12 Bulan - 4 Dokumen 80 12 Bulan 236.00 78.67
pekerjaan tugas dapat berjalan dengan lancar

Memberi petunjuk dalam pelayanan kesehatan sesuai prosedur yang

2 - 288 Tindakan 100 12 Bulan - 286 Tindakan 99 12 Bulan 274.61 91.54
berlaku agar pekerjaan tugas dapat berjalan dengan lancar

Mendistibusikan tugas dan fungsi untuk setiap pemegang program

3 sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan tugas dapat berjalan - 12 Tindakan 100 12 Bulan - 11 Tindakan 92 12 Bulan 259.33 86.44
dengan lancar

Mengkoordinir kegiatan pelayanan dalam puskesmas sesuai prosedur

4 - 288 Tindakan 100 12 Bulan - 286 Tindakan 99 12 Bulan 274.61 91.54
yang berlaku agar pekerjaan tugas dapat berjalan dengan lancar

Melakukan kerjasama lintas sektoral sesuai kebutuhan sesuai prosedur

5 - 15 Kegiatan 100 12 Bulan - 14 Kegiatan 93 12 Bulan 262.67 87.56
yang berlaku agar pekerjaan dapat berjalan dengan lancar

Menyetujui penggunaan anggaran sesuai kebutuhan sesuai prosedur

6 - 12 Tindakan 100 12 Bulan - 11 Tindakan 92 12 Bulan 259.33 86.44
yang berlaku agar pekerjaan dapat berjalan dengan lancar

Mengevaluasi pelaksanaan tugas di lingkungan Puskesmas

7 berdasarkan program pelayanan kesehatan sesuai dengan laporan - 12 Tindakan 100 12 Bulan - 11 Tindakan 92 12 Bulan 259.33 86.44
hasil kegiatan

Melaporkan pelaksanaan tugas di lingkungan Puskesmas berdasarkan

8 program pelayanan kesehatan dengan prosedur dan peraturan yang - 20 Tindakan 100 12 Bulan - 18 Tindakan 90 12 Bulan 256.00 85.33
berlaku untuk pertanggungjawaban dan rencana yang akan datang

Memimpin Lokmin sesuai prosedur yang berlaku agar pekerjaan dapat

9 - 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 11 Kegiatan 92 12 Bulan 259.33 86.44
berjalan dengan lancar

Melaksanakan tugas kedinasan lain sesuai prosedur yang berlaku agar

10 - 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 9 Kegiatan 90 12 Bulan 256.00 85.33
pekerjaan dapat berjalan dengan lancar

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

-
0
86.57
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Luwuk, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

H.Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid

Nip.19680829 199312 1 002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a I Nengah Darnya, SKM,M.Kes

b.      N I P 19670808 198903 1 015

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tkt I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi UPTD Kesehatan Toili III

H.Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid
Nip. 19680829 199312 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H.Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19680829 199312 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekertaris Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai

I Nengah Darnya, SKM,M.Kes
Nip. 19670808 198903 1 015 e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 12 JANUARi 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Dr.dr. H.Anang S Otoluwa, MPPM

b.      N I P 19670121 199803 1 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya, IV/d

Dr.dr. H.Anang S Otoluwa, MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama I Nengah Darnya, SKM,M.Kes

NIP 19670808 198903 1 015

Nama / NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian
Penilai
1 2 3 4

02 Januari 2016 s.d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 = 86,57 sedangkan
Desember 2016 Penilaian Perilaku Kerjanya adalah sebagaimana berikut :

Orientasi Pelayanan = 91 (Sangat Baik)

Sekertaris Dinas Kesehatan

Integritas = 83 (Baik)
Kabupaten Banggai

Komitmen = 82 (Baik)

Disiplin = 82 (Baik)

Kerjasama = 83 (Baik)

Kepemimpinan = 82 (Baik) H.Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid

Jumlah = 503 NIP. 19680829 199312 1 002

Nilai rata – rata = 83.83 (Baik)