SURAT KETERANGAN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Umur :
Warganegara :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Pada Hari ini, Rabu Tanggal 09 Oktober 2019, Dengan berbadan sehat
berfikiran waras serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun membuat surat
keterangan sebagai berikut :
Saya Sebagai pemilik / Penggarap Sebidan tanah / Kebun sawit yang terletak
di Karang Tengah dengan Luas 1,6 Ha ( 31 Rante ) dalam keterangan ini
mengganti rugikan lahan tersebut kepada :

Nama : SARING
Umur : 46 Tahun
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK :
Alamat : Dusun Simpang Tugu, Simpang Bengkel

Demikian surat Keterangan ini saya Perbuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Tanjung Medan

Pada Tanggal : 09 Oktober 2019
Yang Membuat Keterangan

= ____________________________ =
Saksi – saksi :
1. ( __________________________ )
2. ( __________________________ )
3. ( __________________________ )