No : Subulussalam, 04 April 2021

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan
Pelatihan Vokasi BLK Komunitas

Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Di –
JAKARTA SELATAN

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan

pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas
Kejuruan Teknik Kontruksi Furnitur Dan Kriya Kayu (Woodworking) di
Lembaga Pendidikan Keagamaan Non Pemerintah,Pesantren THariq Bin Ziyad yang
beralamat di Dukuh Desa _ Kecamatan ____Kabupaten Provinsi .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Profil (Lembaga Pemohon)
2. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan,
memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak
memberhentikan Instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK
Komunitas (format 2 pada Lampiran II);
3. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur
baik metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh
lembaga pemohon, minimal SMA sederajat, diutamakan D III atau Strata 1
(format 3 pada Lampiran II)
4. Surat Usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan
sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon; (format 4 pada
Lampiran II)
5. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-
masing sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan (format 5 pada
Lampiran II);
6. Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa sertifikat/akta
hibah/wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
7. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang
diketahui kepala desa (format 6 pada Lampiran II);
8. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan
pematangan/pengurugan lahan/tanah) berupa foto lahan/tanah.
9. Melampirkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop
BLK Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang
dipilih. Penyusunan RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga
satuan pelaksanaan jasa konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa
mempertimbangkan unsur keuntungan dan pajak serta membandingkan dengan
harga pasar yang berlaku serta dapat dipertanggungjawabkan riwayat
 penyusunannya, dengan mengacu pada Gambar Detail Bangunan dalam Juknis
2021 sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat terhadap pagu anggaran
(format 7 pada Lampiran II);
10. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada
Lampiran II), dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
11. Fotokopi izin operasional bagi Pondok Pesantren, Seminari, Pasraman/Pesantian,
Dharmasekka /Pabbajja Samanera, Shuyuan dari Kementerian Agama/Kanwil
atau dari Instansi berwenang lainnya;
12. Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi/ Federasi Serikat Pekerja/ Serikat
Buruh yang telah didirikan minimal 2 (dua) tahun dari tanggal pencatatan yang
dilegalisir;
13. Melampirkan susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga bagi
Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/Serikat Buruh;
14. Fotokopi surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah
dilegalisir oleh kepala kelurahan/desa;
15. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
16. Fotocopy Rekening Bank Fotocopy Rekening Bank Himbara (Himpunan Bank-
Bank Milik Negara yang meliputi BRI, Bank Mandiri, BNI dan BTN) baru atas
nama lembaga;
17. Surat keterangan referensi bank untuk rekening lembaga pemohon
18. Fotokopi KTP pimpinan lembaga pemohon, seluruh anggota unit pengelola
keuangan dan kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor
telepon dan HP;
19. Denah lembaga pemohon secara utuh yang menujukkan posisi bangunan
workshop yang akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang
memadai;
20. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan;
21. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
22. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Peralatan Pelatihan Vokasi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan banyak terima kasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Pimpinan
Pesantren Thariq Bin Ziyad

--ttd--
Stempel

(Samsul Fajri)