HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE POLRES MASING MASING SESUAI DOMISILI SEJUMLAH 4 RANGKAP.

2. CARA MEMBUAT SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (KHUSUS KERTAS

FOLIO):
A. TEMPELKAN MATERAI RP. 10.000,- PADA KERTAS FOLIO KOSONG (BELUM DITULIS);
B. SELANJUTNYA FOTOCOPY DENGAN UKURAN KERTAS F4 SEBANYAK 3 LEMBAR (DENGAN
HASIL 1 LEMBAR BERMATERAI ASLI DAN 3 LEMBAR BERMATERAI FOTOCOPY);
C. SELANJUTNYA KERTAS FOLIO 1 LEMBAR YG BERMATERAI ASLI DAN 3 LEMBAR
BERMATERAI FOTOCOPY, DITULIS TANGAN DENGAN TINTA WARNA HITAM, SESUAI
FORMAT SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI;
D. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS.

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI OP POLRES RI POLRI TA. 2021.

4. ALUR MEKANISME PENYUSUNAN BERKAS PERSYARATAN RIM POLRI TA. 2021:

1) DOWNLOAD FORMAT BLANGKO/BERKAS PERSYARATAN YG TERSEDIA PADA LINK DI

AKHIR HALAMAN JUKRAH INI;
2) SELANJUTNYA EDIT ATAU KETIK FORMAT BERKAS PERSYARATAN SESUAI BIODATA
MASING MASING LALU PRINT DENGAN UKURAN KERTAS A4 (PRINT SATU
RANGKAP/BUNDLE); *KHUSUS AKPOL PRINT DUA RANGKAP
3) SELANJUTNYA SELURUH KOLOM MATERAI DIPASANG MATERAI RP. 10.000,- (PADA BERKAS
PERSYARATAN SATU BUNDLE/RANGKAP); *KHUSUS AKPOL DUA RANGKAP
4) SELANJUTNYA FOTOCOPY SEBANYAK 3 RANGKAP/BUNDLE (DENGAN HASIL 1 RANGKAP
BERMATERAI ASLI DAN 3 RANGKAP BERMATERAI FOTOCOPY); *KHUSUS AKPOL DUA
RANGKAP BERMATERAI ASLI DAN 2 RANGKAP BERMATERAI FOTOCOPY
5) SELANJUTNYA SELURUH BERKAS PERSYARATAN (4 RANGKAP/BUNDLE) DI TTD OLEH
PESERTA, ORTU/WALI;
6) SELANJUTNYA SELURUH BERKAS PERSYARATAN (4 RANGKAP/BUNDLE) DI TTD OLEH
KETUA RT, KETUA RW, KEPALA KELURAHAN DAN KEPALA KECAMATAN;
7) SELANJUTNYA DISUSUN SESUAI DENGAN URUTAN POINT (5) DAN DIKUMPULKAN KE
POLRES/SEKRETARIAT PANBANRIM RIM POLRI TA. 2021 DI MASING MASING POLRES SESUAI
DOMISILI.

** (BERDASARKAN POINT (2) DIATAS, UNTUK KOLOM TTD NAMA (PESERTA, ORG TUA/WALI,
KETUA RT, KETUA RW) DITULIS TANGAN)
5. BERKAS YANG DIBAWA KE POLRES/PANBANRIM:
A. PASS PHOTO BERWARNA UKURAN 4 X 6 DENGAN LATAR BELAKANG WARNA MERAH
SEBANYAK 20 LEMBAR;
B. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (FOLIO CARA MEMBUAT DI POINT 2);
C. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (KETIK);
D. AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR, JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LEGALISIR, CUKUP FOTOCOPY;
E. IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV DAN S1/S2, BAGI YANG IJAZAHNYA SUDAH
MENGGUNAKAN BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR DAN SKHUN/TRANSKRIP NILAI
SERTA FOTOCOPY YANG DILEGALISIR OLEH SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI YANG
MENERBITKAN;
F. FOTOCOPY SKEP AKREDITASI PRODI / SERTIFIKAT AKREDITASI BAN-PT DILEGALISIR
MINIMAL CAP DARI UNIVERSITAS (BAGI LULUSAN D-I/D-III/D-IV DAN S-I);
G. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI);
H. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
I. KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LEGALISIR, CUKUP FOTOCOPY;
J. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DIPASANG PHOTO ASLI BUKAN FOTOCOPY);
K. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI;
L. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH;
M. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI;
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS;
O. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI;
P. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN;
Q. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
R. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
S. FOTOCOPY NO. UJIAN;
T. FOTOCOPY SURAT PENDAFTARAN;
U. SURAT PERNYATAAN SANGGUP DITEMPATKAN DI MANA SAJA;
V. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK;
W. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN SPONSORSHIP;
X. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK (PRIA);
Y. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN (WANITA).
6. CARA SUSUNAN BERKAS 4 RANGKAP BERDASARKAN POINT 5:
URUT HURUF DI ADA/
URUTAN AMPLOP KETENTUAN
MAP POINT 5 TDK ADA

RANGKAP PERTAMA 1 A PAS FOTO 4 x 6 = 20 LEMBAR

2 B s/d C BERMATERAI ASLI
(URUT MAP SUSUNAN 3 D s/d F FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
PALING DEPAN NO 1 BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
(A) dst, 4 G s/d H ASLI
SAMPAI SUSUNAN
5 I FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
PALING BELAKANG BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
NO 8 (U s/d Y) 6 J s/d R BERMATERAI ASLI, TTD ASLI/BASAH
DAN CAP ASLI/BASAH
7 S s/d T FOTOCOPY
8 U s/d Y BERMATERAI ASLI, TTD ASLI/BASAH
DAN CAP ASLI/BASAH
RANGKAP KEDUA 1 B s/d C BERMATERAI ASLI
(KHUSUS AKPOL) 2 D s/d F FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
(URUT MAP SUSUNAN 3 G s/d H FOTOCOPY LEGALISIR
PALING DEPAN 4 I FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
NO 1 (B s/d C) dst, BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
SAMPAI SUSUNAN 5 J s/d R BERMATERAI ASLI, TTD ASLI/BASAH
PALING BELAKANG DAN CAP ASLI/BASAH
NO 7 (U s/d Y) 6 S s/d T FOTOCOPY
7 U s/d Y BERMATERAI ASLI, TTD ASLI/BASAH
DAN CAP ASLI/BASAH
RANGKAP KEDUA 1 B s/d C BERMATERAI FOTOCOPY
2 D s/d F FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
(URUT MAP SUSUNAN BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
PALING DEPAN 3 G s/d H FOTOCOPY LEGALISIR
NO 1 (B s/d C) dst, 4 I FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
SAMPAI SUSUNAN BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
PALING BELAKANG 5 J s/d R BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
NO 7 (U s/d Y) ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH
6 S s/d T FOTOCOPY
 7 U s/d Y BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH
RANGKAP KETIGA 1 B s/d C BERMATERAI FOTOCOPY
2 D s/d F FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
(URUT MAP SUSUNAN BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
PALING DEPAN 3 G s/d H FOTOCOPY LEGALISIR
NO 1 (B s/d C) dst, 4 I FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
SAMPAI SUSUNAN BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
PALING BELAKANG 5 J s/d R BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
NO 7 (U s/d Y) ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH
6 S s/d T FOTOCOPY
7 U s/d Y BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH
RANGKAP KEEMPAT 1 B s/d C BERMATERAI FOTOCOPY
2 D s/d F FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
(URUT MAP SUSUNAN BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
PALING DEPAN 3 G s/d H FOTOCOPY LEGALISIR
NO 1 (B s/d C) dst, 4 I FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
SAMPAI SUSUNAN BARCODE TIDAK PERLU DILEGALISIR)
PALING BELAKANG 5 J s/d R BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
NO 7 (U s/d Y) ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH
6 S s/d T FOTOCOPY
7 U s/d Y BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH

*AMPLOP DAN MAP RIM POLRI TA. 2021 HANYA TERSEDIA DI KOPERASI POLRES SETEMPAT