KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : DEVI KURNIATI

2. Nomor Induk Siswa (NIS) : 1718002
3. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0058293835
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat Dan Tanggal Lahir : Tangerang,13 Juni 2005
6. Agama : Islam
7. Alamat Peserta Didik : Kp. Pelonco Desa Rawa Boni Kec. Pakuhaji Kab.
Tangerang Banten
8. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : SDN Rawa Boni 3
b. Alamat Sekolah : Desa Rawaboni Kec. Pakuhaji

9. Ijazah / Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)

a. Tahun : 2017
b. Nomor :
10. Di Terima Di Sekolah Ini
a. Di Kelas : VII ( Tujuh )
b. Pada tanggal : 19 Juli 2017
11. Nama Orang Tua
a. Ayah : DEDI SUTISNA
b. Ibu : ANI ROHMANI
12. Alamat Orang Tua Kp. Pelonco Desa Rawaboni Pakuhaji
Telp.
13. Pekerjaan Orang Tua Wiraswasta
14. Nama Wali :
15. Alamat Wali :

Cikedal 17 Juli 2017

Kepala Sekolah
Pas Photo

3x4

Yana Rohmana,S.Pd
NIP.